何東權(quán),張紹義,殷君太,萬(wàn)志渝,魯永國(guó),周小偉,武 韜,巨 森

(廣元市中心醫(yī)院胸心外科,四川 廣元 628000)

在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷中,多根多處肋骨骨折常導(dǎo)致胸壁軟化,形成浮動(dòng)胸壁而導(dǎo)致反常呼吸,嚴(yán)重影響患者呼吸、循環(huán),且浮動(dòng)胸壁的范圍越大,反常呼吸越嚴(yán)重,對(duì)呼吸循環(huán)影響越大,尤其是前、側(cè)胸壁大面積孤島型浮動(dòng)胸壁。因此,在多發(fā)性肋骨骨折的治療中,消除胸壁浮動(dòng)顯得十分重要。消除胸壁浮動(dòng)的方法有加壓包扎、胸壁牽引、機(jī)械通氣和肋骨內(nèi)固定,前三種方法各有缺點(diǎn),現(xiàn)已較少應(yīng)用,而由于內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展,肋骨內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折應(yīng)用廣泛,尤其是形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折,本文就其臨床應(yīng)用報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院于 2007年 1月 -2010年 4月采用形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折 51例,其中男性 36例,女性 15例;年齡 26-61歲,平均 38.5±3.8歲。創(chuàng)傷原因:交通事故傷 28例,礦難傷 12例,墜落傷 11例。損傷部位:右側(cè)肋骨骨折20例,左側(cè)肋骨骨折 19例,雙側(cè)肋骨骨折 12例。合并損傷:多發(fā)性肋骨骨折并同側(cè)鎖骨、肩胛骨骨折17例,并血?dú)庑?51例,并肺挫裂傷 51例,并肺血腫13例。骨折分布:4-8肋骨骨折 39例,涉及 2-3肋骨骨折 12例;前外側(cè)骨折 38例,后側(cè)骨折 13例;肋骨骨折(4-14)根,平均(6.8±1.2)根。手術(shù)時(shí)間:傷后 24小時(shí)內(nèi)手術(shù) 36例,24小時(shí)后手術(shù) 15例。

1.2 手術(shù)方法:單側(cè)肋骨骨折取健側(cè)臥位,雙側(cè)肋骨骨折取平臥位,術(shù)側(cè)墊高 30°。雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,經(jīng)患側(cè)第 6肋后外側(cè)或前外側(cè)切口逐層進(jìn)胸,探查并清理胸腔,徹底止血,修補(bǔ)肺裂傷;暴露肋骨骨折,理順或清除骨折端軟組織,僅剝離形狀記憶環(huán)抱接骨板環(huán)抱臂處肋骨前面及上下緣骨膜,解剖復(fù)位肋骨骨折,根據(jù)具體情況選擇合適型號(hào)的形狀記憶環(huán)抱接骨板(上海昕昌記憶合金科技有限公司生產(chǎn),重慶鑫堯康悅醫(yī)療器械有限公司代理)浸泡于 0℃ -40℃無(wú)菌冰鹽水 2-4分鐘,用撐開(kāi)器將環(huán)抱臂撐開(kāi),使其開(kāi)口略大于斷端肋骨橫徑,迅速取出形狀記憶環(huán)抱接骨板并固定于斷端肋骨,用注射器將 40℃-45℃無(wú)菌溫鹽水注射于接骨板表面,直至其牢固固定。常規(guī)胸腔引流,改良方法關(guān)胸。術(shù)后抗感染、止痛,加強(qiáng)呼吸道管理。

2 結(jié) 果

本組 11例多發(fā)性肋骨骨折,術(shù)后胸廓形狀恢復(fù)正常,反常呼吸消失,呼吸困難顯著改善;肋骨骨折均達(dá)到解剖復(fù)位,術(shù)后 1月復(fù)查胸片,無(wú) 1例肋骨骨折錯(cuò)位,亦未發(fā)現(xiàn) 1例環(huán)抱接骨板松動(dòng)移位。術(shù)后持續(xù)胸痛 1例,經(jīng)止痛治療 3周而治愈。術(shù)后無(wú) 1例發(fā)生肺部感染、胸腔感染、切口感染以及肺不張等并發(fā)癥。

3 討 論

在治療多發(fā)性肋骨骨折中,消除浮動(dòng)胸壁、恢復(fù)正常呼吸顯得異常重要,目前常用的方法是肋骨骨折內(nèi)固定。肋骨骨折內(nèi)固定的方法有:克氏針內(nèi)固定、斯氏針內(nèi)固定、多孔成形鋼板內(nèi)固定、可吸收肋骨釘內(nèi)固定和形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定,克氏針和斯氏針內(nèi)固定臨床效果差,較少應(yīng)用;而多孔成形鋼板內(nèi)固定、可吸收肋骨釘內(nèi)固定和形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定各有優(yōu)缺點(diǎn)。多孔成形鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是可塑性強(qiáng),可根據(jù)肋骨的形狀和長(zhǎng)度進(jìn)行塑形,缺點(diǎn)是操作復(fù)雜、螺釘易脫落,且對(duì)粉碎性肋骨骨折固定困難[1];可吸收肋骨釘內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是固定容易,材料可降解吸收,遠(yuǎn)期 X-ray不顯影,缺點(diǎn)是損傷骨髓腔,不能對(duì)抗旋轉(zhuǎn)移位,且長(zhǎng)斜形肋骨骨折固定困難[2,3];形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單易行,肋骨解剖復(fù)位,固定牢固,不損傷骨髓腔,不影響外觀,不產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位,由于生物相溶性好,術(shù)后可不取出[4],CT、MRI檢查不受影響,唯一缺點(diǎn)是可塑性差,肋角處固定困難。

在形狀記憶環(huán)抱接骨板置入術(shù)中,僅剝離形狀記憶環(huán)抱接骨板環(huán)抱臂處肋骨前面及上下緣骨膜,而不剝離肋骨胸骨面及其斷端骨膜,更有利于肋骨的解剖復(fù)位和固定;減少骨膜剝離,保護(hù)肋骨血供,有利于骨折愈合,同時(shí)簡(jiǎn)化操作,減少出血,縮短手術(shù)時(shí)間。

形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折,由于胸廓外形恢復(fù),消除胸壁軟化,因此術(shù)后呼吸困難顯著改善。內(nèi)固定術(shù)后胸痛亦明顯緩解,原因是避免了因咳嗽、體位改變而導(dǎo)致肋骨斷端移位而產(chǎn)生的疼痛,也避免了因移位而產(chǎn)生新的損傷;因肋骨斷端卡壓軟組織尤其是肋間神經(jīng)而產(chǎn)生的頑固性胸痛可于術(shù)中解除。由于形狀記憶環(huán)抱接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折改善呼吸、減輕疼痛以及避免繼發(fā)損傷,因此為嚴(yán)重胸外傷的救治提供了有力的支持。

由于解剖的原因,肋骨骨折常是 4-8肋骨骨折,因此肋骨形狀記憶環(huán)抱接骨板內(nèi)固定常采用第6肋切口,根據(jù)骨折部位選用前外側(cè)切口或后外側(cè)切口,若是 2、3肋后支骨折,可將后外側(cè)切口沿肩胛骨脊柱緣延長(zhǎng),除第 1肋外,可全部完成肋骨骨折內(nèi)固定。有學(xué)者[4]報(bào)道利用縱形切口行肋骨內(nèi)固定,可能僅適用于多根單處同一部位肋骨骨折,因?yàn)閷?duì)多發(fā)性肋骨骨折中一根肋骨多處骨折或多根肋骨不同部位骨折,縱形切口難以完成內(nèi)固定,而因此采用多處縱形切口行肋骨內(nèi)固定,更是值得商榷。

[1] 張旭鳴,陳曙光,柯 鐵,等.多發(fā)肋骨骨折鋼板內(nèi)固定的臨床應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,41(4):369-370

[2] 陶永忠,鐘 斌,呂 兵,等.合成樹(shù)脂人工骨在治療多發(fā)性肋骨骨折中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(6):562

[3] 王 玨,王建利,陳 剛,等.可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2007,14(6):918-919

[4] 廖海浪,楊文彬,王成日,等.形狀記憶合金環(huán)抱器治療肋骨骨折的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(8):685-686