趙伯誠(chéng),周 斌,呂耀欣,龔 林,潘雪飛

我院監(jiān)控電子病歷質(zhì)量的實(shí)效與經(jīng)驗(yàn)

趙伯誠(chéng),周 斌,呂耀欣,龔 林,潘雪飛

目的 分析我院監(jiān)控電子病歷質(zhì)量的實(shí)效并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法 使用 SPSS軟件包對(duì)我院 2008年至 2009年電子病歷檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 2009年問(wèn)題病歷發(fā)生率較 2008年顯著下降;2009年電子病歷問(wèn)題平均計(jì)分值比 2008年顯著下降;我院的電子病歷的文本質(zhì)量顯著改善,內(nèi)涵質(zhì)量穩(wěn)步提高。結(jié)論 領(lǐng)導(dǎo)重視,嚴(yán)格監(jiān)控,常抓不懈,績(jī)效掛鉤,電子病歷的質(zhì)量是能夠不斷提高的。

病案;電子病歷;醫(yī)院管理;監(jiān)控;經(jīng)驗(yàn)

我院為了全面貫徹“以病人為中心、以質(zhì)量為原則、以滿意為標(biāo)準(zhǔn)”之質(zhì)量方針,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全,嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)。近年來(lái),在“軍衛(wèi)一號(hào)”系統(tǒng)基礎(chǔ)上,對(duì)電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,形成了一些比較實(shí)用的做法,產(chǎn)生了較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 擷取 2008年至 2009年電子病歷的檢查數(shù)據(jù),并按年份分組。

1.2 電子病歷質(zhì)量之檢查方法 由兩位高職稱醫(yī)師組成專家組檢查實(shí)時(shí)運(yùn)行的電子病歷,參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1]、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及南京軍區(qū)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)文件中的病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。要求病歷書(shū)寫(xiě)符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整及規(guī)范的基本要求。以人審為主,輔以黑馬校對(duì) 2004版機(jī)審。每月至少檢查 2次全院的電子病歷,隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合。

1.3 電子病歷質(zhì)量之評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采取單項(xiàng)否決與計(jì)分法進(jìn)行綜合評(píng)判。每份電子病歷若發(fā)現(xiàn) 1處被單項(xiàng)否決項(xiàng)目或問(wèn)題計(jì)分超過(guò) 10分者即判為“問(wèn)題病歷”。問(wèn)題病歷發(fā)生率 =問(wèn)題病歷數(shù)/檢查病歷總數(shù)。

1.3.1 病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)目 首程不及時(shí)、使用不規(guī)范模版、三時(shí)不規(guī)范 (入院時(shí)間、采史時(shí)間、記錄時(shí)間未按規(guī)范填寫(xiě))、個(gè)人史或過(guò)去史矛盾 (簡(jiǎn)稱病史矛盾)、搞錯(cuò)體征 (生命體征參數(shù)不吻合、創(chuàng)傷部位錯(cuò)誤或遺漏重要體征)等。

1.3.2 病歷問(wèn)題計(jì)分標(biāo)準(zhǔn) 如出現(xiàn)格式問(wèn)題或標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、錯(cuò)別字差錯(cuò)者有 1處扣 0.1分;病程記錄不及時(shí)者扣 0.2分,并按每超過(guò) 7天扣 0.2分起累計(jì)扣分;危重患者記錄不及時(shí)者扣 0.5分,并按每天0.5分累計(jì);連續(xù) 3次拷貝同樣內(nèi)容者扣 1分;診斷不明或病情發(fā)生突變未討論者扣 2分;主要參數(shù)抄錄不全或用藥少記錄每處扣 2分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組電子病歷計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),兩組電子病歷問(wèn)題積分采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2008 年問(wèn)題病歷發(fā)生率為 8.38%(427/5094),2009年為 6.11%(358/5860),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=21.167,P<0.01);問(wèn)題病歷發(fā)生率在 10%以上的科室,2008年有 4個(gè),2009年下降至 2個(gè);2008年單項(xiàng)問(wèn)題病歷的發(fā)生率為 52.46%(224/427),2009年為 33.24%(119/358),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=29.236,P<0.01)。2008年電子病歷問(wèn)題計(jì)分值為 (16.20±3.01)分,2009年為(14.07±2.05)分,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=2.960,P<0.01)。

3 討 論

經(jīng)過(guò)強(qiáng)化管理,我院 2009年電子病歷的質(zhì)量進(jìn)一步得到改善,基本上做到了規(guī)范化,格式整齊,字型統(tǒng)一,要素齊全;記錄較為完整,分析討論漸趨活躍,總體質(zhì)量明顯提高。

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視,措施得力,是病歷質(zhì)量改善的重要前提 醫(yī)院常委十分重視病歷質(zhì)量問(wèn)題,結(jié)合每年的安全整頓月活動(dòng),開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)。聘請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定專家宣講外院或同行的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),警醒了廣大醫(yī)務(wù)人員;醫(yī)務(wù)處直接到科室組織參與討論糾紛病例,激發(fā)起廣大醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療安全的責(zé)任心,質(zhì)量觀念逐漸深入人心。另外,醫(yī)院常委正著手培育醫(yī)院的軟實(shí)力[2],其中包括“病歷文化”。提出了三個(gè)要求:一是要求“把寫(xiě)病歷當(dāng)作論文來(lái)寫(xiě)”;二是要求“把出院小結(jié)當(dāng)作廣告來(lái)對(duì)待”;三是要求收治人數(shù)偏少的科室病歷要出精品,收治多的科室要保質(zhì)保量。每周的院周會(huì)和每月的院首長(zhǎng)查房?jī)?nèi)容之一—均有電子病歷質(zhì)量?jī)?nèi)容。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視,保證了質(zhì)控專家的權(quán)威性,保障了相關(guān)的規(guī)章制度不再流于形式[3],也促使醫(yī)院的“三寶”之一 病歷文化能就地生根,開(kāi)花結(jié)果[4-5]。

3.2 逐步施壓,常抓不懈,是改善病歷質(zhì)量的重要途徑 醫(yī)院先從培訓(xùn)做起,舉辦多期專題學(xué)習(xí)班,溫習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,講解病歷中常見(jiàn)的問(wèn)題及解決辦法,大大減少了共性缺陷,基本解決了病歷版面的格式問(wèn)題。為了盡快解決“常見(jiàn)問(wèn)題、習(xí)慣問(wèn)題”,消除積弊,接著狠抓“單項(xiàng)否決”,并制訂了“單項(xiàng)否決標(biāo)準(zhǔn)”,此“院標(biāo)”較績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。重點(diǎn)檢查易錯(cuò)問(wèn)題,采取了抽查與復(fù)查相結(jié)合、隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的辦法;盯住低年資醫(yī)師、盯住屢犯不改的醫(yī)師;盯住節(jié)前節(jié)后;盯住危重患者、盯住大手術(shù)患者;盯住長(zhǎng)程病歷;采取了查幫結(jié)合、查診結(jié)合、隨機(jī)帶教之辦法,由“錯(cuò)”及人,由人及組,由組及科,直到糾正缺陷、完善病案為止,使得病歷文本質(zhì)量得到了顯著改善,內(nèi)涵質(zhì)量也穩(wěn)步提高。

3.3 從嚴(yán)檢查,績(jī)效掛鉤,是病歷質(zhì)量改善的重要措施 為了糾正電子病歷存在的“常見(jiàn)的質(zhì)量缺陷”[6],質(zhì)控部門(mén)從嚴(yán)檢查,從嚴(yán)評(píng)判,檢查結(jié)果與考評(píng)績(jī)效掛鉤,除了經(jīng)濟(jì)處罰外,還要在院周會(huì)通報(bào)檢查結(jié)果,在每年舉辦的病歷質(zhì)量展覽會(huì)上進(jìn)行展示。醫(yī)院規(guī)定:凡是年終電子病歷質(zhì)量排名前列者能得到單項(xiàng)獎(jiǎng),反之則不得參與評(píng)選優(yōu)秀個(gè)人與科室。在全院醫(yī)務(wù)人員的積極參與下,在質(zhì)控部門(mén)的嚴(yán)格監(jiān)控之下,電子病歷質(zhì)量得到了顯著提高,逐漸引上了格式化、規(guī)范化之良性軌道,成效頗為顯著。病歷質(zhì)量?jī)H僅是醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)組成部分,涉及到醫(yī)學(xué)人才及管理等方面的問(wèn)題[7-9],即便反復(fù)修改提示,有些病歷仍然存在若干細(xì)節(jié)問(wèn)題,從而影響了病歷的整體質(zhì)量。今后要以 2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格監(jiān)控,常抓不懈,不斷探索,不斷努力,爭(zhēng)取在環(huán)節(jié)質(zhì)量方面更上一個(gè)臺(tái)階。

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R197.323;R44

A

1672-271X(2010)03-0276-02

2010-02-01)

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資助項(xiàng)目(08MA058)

趙伯誠(chéng) (1964-),男,江蘇海安人,碩士,主任醫(yī)師,從事醫(yī)院管理工作

210002江蘇南京,解放軍 454醫(yī)院

(本文編輯:孫軍紅)