李卓良

(簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院 641400)

作為臨床最常見的外科急癥之一的外傷性小腸破裂,因損傷后臨床表現(xiàn)較隱匿且缺乏高度敏感性,常伴有危及生命的合并傷,給臨床早期診斷帶來困難,若處理不當(dāng),會(huì)危及患者生命,引發(fā)嚴(yán)重后果[1]。我們對(duì)一組外傷性小腸破裂患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們將我院2007年2月-2010年8月收治的134例外傷性小腸破裂患者納入研究。其中,男82例,女52例;年齡12～61歲,平均年齡29.3歲。傷后至就診時(shí)間8 min～40 h,平均就診時(shí)間4.9 h。損傷原因：車禍74例,斗毆傷26例,機(jī)械損傷16例,墜落傷6例,其它傷8例。損傷情況：回腸破裂84例,空腸破裂42例,十二指腸破裂4例,空回腸交界部位4例。小腸破裂2處76例,1處58例。合并其他損傷54例,其中軀干四肢損傷36例,胸部損傷12例,多發(fā)性腹腔內(nèi)臟器損傷6例。入院時(shí)腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分采用AIS判定[2],均≥3分。

1.2 診斷方法

入院后迅速完成病史采集及常規(guī)體格檢查,確定腹腔內(nèi)臟器損傷程度及有無合并腹部以外對(duì)生命威脅較大的其他重要器官損傷[3],并及時(shí)進(jìn)行診斷和處理。對(duì)高度懷疑有外傷性小腸破裂的82例患者行一次或多次腹腔穿刺,陽性率達(dá)92%,一旦確診且病情較重者均采用急診手術(shù)。部分病情允許行腹部立位X線檢查(陽性率76%)或直接CT檢查(陽性率85%),同時(shí)密切關(guān)注血壓(BP)、心率(HR)、血紅蛋白(HGB)等生命體征和生化指標(biāo)。

1.3 治療方法

若患者就診時(shí)出現(xiàn)頭暈、口渴、面色蒼白、心悸、尿量減少、脈壓縮等早期休克的臨床表現(xiàn),行抗休克治療,及時(shí)補(bǔ)充血容量,使用平衡液改善微循環(huán),并適當(dāng)輸入膠體液,維持紅細(xì)胞壓積在30%上下。小腸破裂一經(jīng)確診,應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)治療。出現(xiàn)以下情況者進(jìn)行剖腹探查：①持續(xù)劇烈性腹痛,腹膜炎癥狀明顯;②經(jīng)保守治療,病情持續(xù)惡化或腹膜炎癥狀加重;③X線檢查示膈下游離氣體或臟器損傷;④腹部穿刺或灌洗發(fā)現(xiàn)不凝血、氣體、膽汁及胃內(nèi)容物等。

2 結(jié)果

134患者中,112例行單純性腸修補(bǔ)手術(shù),22例行腸切除手術(shù)。臨床治愈128例,占95.5%;死亡6例,占4.5%。其中,早期出血性休克死亡4例;手術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡2例。手術(shù)后并發(fā)癥：腹壁切口感染10例,腹腔膿腫6例,切口裂開2例,腸梗阻8例,腸瘺2例均治愈。

3 討論

外傷性小腸破裂是腹部創(chuàng)傷最重要的組成部分,又是急診科最常見的急危癥之一,其發(fā)生率占腹腔臟器損傷的35%～37%[4]。傷情比較復(fù)雜,易造成腸多處損傷或合并其他臟器損傷。損傷后可引起創(chuàng)傷出血性休克、感染性腹膜炎及并發(fā)多器官功能衰竭,嚴(yán)重危及患者生命安全。有研究表明,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克應(yīng)在傷后1 h內(nèi)迅速補(bǔ)充1 500 m L以上液體,可降低多器官功能衰竭及嚴(yán)重感染的發(fā)生率[5]。因此,早期診斷和處理對(duì)搶救患者至關(guān)重要,直接影響到患者的生存率。

診斷最基本的方法仍然是詳細(xì)詢問無創(chuàng)傷史,了解受傷時(shí)間及受傷部位,認(rèn)真進(jìn)行體格檢查,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷,快速作出相關(guān)檢查,如腹穿、X線(透視和平片)、CT等[6]。對(duì)診斷外傷性小腸破裂最簡(jiǎn)單、安全、有效的方法,是診斷性腹腔穿刺。為了提高陽性率,可多次、多部位不同時(shí)間穿刺,或進(jìn)行腹腔灌洗,尤其是休克昏迷或腹部癥狀較輕和被腹部以外癥狀掩蓋的患者更有臨床意義。診斷性腹腔穿刺如抽出不凝血或腸內(nèi)容物則首先考慮為腹部空腔臟器損傷,根據(jù)部位則基本上可以確定為外傷性小腸破裂。若腹腔穿刺、X線、CT陽性或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BP、HR、HGB出現(xiàn)明顯波動(dòng)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可進(jìn)行剖腹探查。

治療上主張確診后盡早手術(shù),本組134例患者均采用單純性腸修補(bǔ)術(shù)或腸切除術(shù),前者見于單純性損傷穿孔,后者見于腸損傷的面積大,鄰近出現(xiàn)多處穿孔或斷裂,腸血運(yùn)障礙等。手術(shù)治療中要徹底清除腹腔異物、食物殘?jiān)凹S便,用大量生理鹽水持續(xù)沖洗腹腔污染部位。手術(shù)后放置腹腔引流及抗炎治療。重視是否有貫通傷及多處傷,密切觀察損傷段腸管的血供情況及是否有其他臟器損傷等,手術(shù)后給予抗炎及對(duì)癥治療。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)以利于腸功能早期恢復(fù)及腸粘連的發(fā)生。

[1] 王正國.創(chuàng)傷研究進(jìn)展[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,1(1)：2-4.

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[3] 姜軍,范林軍.腹部空腔臟器傷的診斷與剖腹探查[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(7)：7-9.

[4] 呂海龍,歐陽軍.外傷性腸損傷的診治體會(huì)[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2003,25(5)：352-354.

[5] Hildebrand F,Van Griensven M,Giannoudis P,et al.Impact of hy-potherm ia on the immunologic response after trauma and elective surgery[J].Surg Technol Int,2005,14：41-50.

[6] 徐立國,辛杰,張忠禮,等.傷害控制骨科學(xué)在合并骨盆骨折多發(fā)傷病人救治中的應(yīng)用體會(huì)[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,5(1)：46-48.