倪曉蘇

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

主動脈夾層患者的護理

倪曉蘇

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

文章總結(jié)了21例主動脈夾層患者的護理體會。急性期嚴格臥床休息，保持大便通暢，做好心理護理，密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度，穩(wěn)定控制并嚴密監(jiān)測生命體征，防止主動脈夾層繼續(xù)剝離，并完善各項輔助檢查，做好健康宣教，促進患者早日康復(fù)，防止復(fù)發(fā)。

主動脈夾層；護理

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，過去被稱為主動脈夾層瘤，現(xiàn)多改為主動脈夾層血腫，或主動脈夾層分離，簡稱主動脈夾層。此病是最嚴重的心血管疾病之一，大多數(shù)患者在急性期死亡，如不治療，早期死亡率高達每小時1%，1周內(nèi)死亡率在60%～70%[1]，3個月內(nèi)死亡率達90%以上。近年來隨著該病的診斷及治療方法的進展，3個月內(nèi)死亡率已降至25%～35%，5年生存率可達50%以上，療效的提高也是和整體化護理在主動脈夾層上的突出表現(xiàn)分不開的，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

我院2007年7月-2009年7月共收治主動脈夾層21例，其中男17例、女4例，年齡32-82歲，平均59.2+5.6歲。其中有原發(fā)性高血壓史17例。本組經(jīng)治療好轉(zhuǎn)16例、自動出院3例、死亡2例。

2 護理

2.1 疼痛的觀察和護理

突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開始時最常見的癥狀，約90%以上患者從疼痛發(fā)作一開始即為劇痛，往往為難以忍受的搏動樣、撕裂樣疼痛。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動脈時可引起腰痛。如果疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕[2]。應(yīng)嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度。使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時注意鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用鹽酸嗎啡或哌替定，嗎啡3-5mg稀釋后靜脈注射，哌替定50-100mg肌內(nèi)注射，注意2次用藥須間隔4-6h，以防成癮。嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較強，嘔吐等不良反應(yīng)相對較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。

2.2 血壓及心率的觀察和護理

約有1/3的患者因劇痛而出現(xiàn)休克外貌，顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促，血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關(guān)系；不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更升高。

有效地降低血壓，適當抑制左室收縮功能，以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施。盡快將收縮壓降到100-120mmHg或使重要臟器達到適合灌注的相應(yīng)血壓水平測量血壓時，應(yīng)同時測量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準。

快速降壓以硝普鈉靜脈滴注最有效和最常用，微量泵以12.5-25μg/min開始，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快，左室收縮功能增加促使夾層分離加重，故應(yīng)同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60-70次/分，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾。降低血壓過程中嚴密觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況?；颊呷朐汉髴?yīng)立即建立靜脈留置針，最好行深靜脈置管，保證藥物使用的連續(xù)性，應(yīng)用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6小時應(yīng)重新配制。大劑量或使用時間長時應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)，臨床使用一般不超過72小時。

2.3 一般護理

急性期患者入住CCU，予多功能心電監(jiān)護，常規(guī)吸氧（4-6升/分），為患者提供整潔清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃-20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高，取得家屬配合減少探視，囑患者嚴格臥床休息，不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。

每2小時協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成；避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協(xié)助患者進餐、床上排便、翻身；急性期飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；鼓勵飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，如便塞停、果導(dǎo)片、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。

2.4 心理護理

本病因起病急驟，病情嚴重，伴有劇烈胸痛，而醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴肅頻繁的診治，不斷增加的護理操作，監(jiān)護儀器的報警致使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、無助、對未來不可預(yù)測感，不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，注意觀察患者的情緒變化及心理需求，及時采取相應(yīng)措施。鼓勵患者配合治療，耐心傾聽病人的傾訴，切忌增加病人的精神負擔，避免過急的語言和行動，對患者脆弱的心理給予同情和理解，循循善誘，耐心疏導(dǎo)，重視語言藝術(shù)和溝通技術(shù)，應(yīng)具有良好的工作耐心和同情心，使患者減輕心理壓力，配合治療，避免一切不良刺激。

同時加強與患者及家屬的溝通，應(yīng)避免家屬的緊張或厭惡情緒給患者增加心理負擔，加重其自卑恐懼心理，因此，應(yīng)注意和患者家屬交流溝通，交代病情時注意說話方式，避免加重家屬的恐懼心理而影響患者，讓其積極主動配合，了解患者的心理狀態(tài)，及時相互溝通，并且千方百計滿足患者的各種需求。

2.5 夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護理

主動脈夾層在發(fā)病和擴展過程中，可引起相關(guān)臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)，因此應(yīng)嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側(cè)頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續(xù)心電血壓監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發(fā)現(xiàn)、及時處理。

2.6 疼痛緩解后做影像學(xué)檢查

以便確診夾層血腫范圍、裂口部位，進一步治療。一般血壓降至正常，心率減慢，疼痛明顯減輕或消失為提示夾層血腫停止擴展的指征[2]。此時要送患者赴檢查室行MRI及CT，而主動脈夾層患者在運送途中常因路上車床推動引起的振動發(fā)生病情突變，因此在運送患者前，應(yīng)做好充分準備。由醫(yī)護人員護送患者，途中嚴密觀察患者病情變化，使用便攜式多功能心電監(jiān)護儀，保留靜脈通道，備好急救藥品以便急用。

2.7 出院指導(dǎo)

合理指導(dǎo)飲食，進食低鹽低脂易消化食物，并戒煙、酒；指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時就診；患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。

3 總結(jié)

主動脈夾層進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。護理人員應(yīng)對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善主動脈夾層患者預(yù)后具有重要意義。

通過對21例主動脈夾層患者的觀察得到了一定的臨床護理經(jīng)驗：首先進行血壓、心率的嚴格管理，使其達到目標，其次做好生活的護理，重視心理護理，護理細節(jié)一絲不茍，多巡視患者，及時發(fā)現(xiàn)存在的情況，做出相應(yīng)處理，并向醫(yī)生匯報病情，做到安全度過急性期；穩(wěn)定期完善各項輔助檢查；恢復(fù)期做好健康宣教，出院指導(dǎo)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

[1] 陳良萬.主動脈夾層 外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2000.

[2] 陳錦明,彭水先,楊常軍,等.主動脈夾層的早期診斷與治療[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2001,7(1):20-23.

Nursing for AD Patients

NI Xiao-su
(Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300,China)

This article concluded the nursing experience from 21 patients of aortic dissection.The nursing experience included let the patient rest in the bed strictly, keep the patients’ feces easy and smooth. Making the psychology nursing well.Watching the nature、site、extent of the patients’ pain, controlling stably and watching the vital signs closely to prevent AD from happening, improving the inspection of the auxiliary, education. Promoting the patients rehabilitation as soon as possible, prevent the diseases’ recurrence.

aortic dissection; nursing

R47

B

1671-0142(2010)01-0035-03

倪曉蘇(1979-),女,江蘇姜堰人,護師.

（責任編輯 劉 紅）