張高煉，賀啟榮，梁建平，謝偉星，韋可聰，朱云中，周 慶

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

從教學(xué)評(píng)估中反思外科臨床見習(xí)工作現(xiàn)狀

張高煉，賀啟榮，梁建平，謝偉星，韋可聰，朱云中，周 慶

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作水平評(píng)估是教育部和教育部所代表的國家作為評(píng)估主體對(duì)高等學(xué)校的評(píng)估，它是提高我國高等教育教學(xué)質(zhì)量，建立一種長效的質(zhì)量保障體系與監(jiān)控機(jī)制的有效途徑。外科臨床見習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從理論進(jìn)入實(shí)踐的第一步，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床基本操作技能的關(guān)鍵階段，學(xué)校應(yīng)重視學(xué)生的見習(xí)課，扎扎實(shí)實(shí)抓好見習(xí)帶教工作，以免見習(xí)成為虛設(shè)，真正實(shí)現(xiàn)“以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”的目標(biāo)。

教學(xué)評(píng)估；反思；外科臨床見習(xí)

普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作水平評(píng)估是新形勢下國家依法對(duì)高等教育實(shí)行宏觀管理和分類指導(dǎo)的重要舉措，目的是對(duì)學(xué)校的辦學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，確保學(xué)校規(guī)模、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和效益的健康協(xié)調(diào)發(fā)展，對(duì)加大我國高等教育教學(xué)改革的力度，促進(jìn)學(xué)校的人才培養(yǎng)工作更好地適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求、更好地為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)有著極其重要的戰(zhàn)略意義。外科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論進(jìn)入實(shí)踐的第一步，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床基本操作技能的關(guān)鍵階段，是一個(gè)醫(yī)師打好外科基礎(chǔ)的重要時(shí)期。外科臨床見習(xí)階段教學(xué)質(zhì)量的好壞，將直接影響到醫(yī)學(xué)教育與外科人才培養(yǎng)的質(zhì)量，也關(guān)系到醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。因此，如何提高外科臨床見習(xí)階段的教學(xué)質(zhì)量，是外科臨床見習(xí)面臨的重要課題。

1 加強(qiáng)學(xué)校學(xué)風(fēng)建設(shè)

學(xué)風(fēng)作為普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作水平評(píng)估體系中的一級(jí)指標(biāo)之一，在整個(gè)指標(biāo)體系中占有舉足輕重的地位，因此，加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)是迎評(píng)創(chuàng)優(yōu)的重要內(nèi)容。教學(xué)工作是學(xué)校的中心工作，不斷提高教學(xué)質(zhì)量是教學(xué)工作永恒的主題，而其中起關(guān)鍵作用的是教師。在教學(xué)活動(dòng)中，教師具有引導(dǎo)、示范、帶動(dòng)和潛移默化的作用，教學(xué)效果的好壞，直接影響著學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，可以說，優(yōu)良的學(xué)風(fēng)來自于優(yōu)良的教風(fēng)，優(yōu)良的教風(fēng)是良好學(xué)風(fēng)形成的關(guān)鍵性因素，教師是優(yōu)良學(xué)風(fēng)的釀造者。

1.1 提高教師的教學(xué)能力是加強(qiáng)教風(fēng)建設(shè)的基礎(chǔ)

教師的教學(xué)能力在廣義上是指教師培養(yǎng)學(xué)生成為德、智、體、美全面發(fā)展的專門人才的能力，在狹義上通常是指教師向?qū)W生傳授知識(shí)、傳播思想的技能和效果。當(dāng)前，教風(fēng)中存在的一些問題對(duì)學(xué)風(fēng)產(chǎn)生了不良影響，其中一個(gè)重要因素就是部分教師教學(xué)能力欠缺、教學(xué)水平不高，這直接影響了學(xué)生良好學(xué)習(xí)風(fēng)氣的養(yǎng)成。因此，提高教師的教學(xué)能力是加強(qiáng)教風(fēng)建設(shè)的基礎(chǔ)，也是提高教育教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

提高教師的教學(xué)能力應(yīng)重點(diǎn)從以下幾方面著手：一是提高教師理論聯(lián)系實(shí)際，運(yùn)用已有知識(shí)分析問題、解決問題的能力;二是提高教師掌握科學(xué)的教學(xué)方法和現(xiàn)代化教學(xué)手段的能力;三是提高教師提升自己學(xué)術(shù)水平的能力。教師教學(xué)能力的培養(yǎng)和提高，既需要教師發(fā)揮主觀能動(dòng)性，也需要學(xué)校完善相關(guān)的政策和制度。

1.2 加強(qiáng)素質(zhì)教育

素質(zhì)教育應(yīng)從點(diǎn)滴講起，教師要從儀表、舉止、坐姿、語調(diào)等方面教育學(xué)生?，F(xiàn)在的大學(xué)生在臨床查房時(shí)，不知開門請(qǐng)老主任、教師先進(jìn)，而是自己先邁入病房；對(duì)教師講話沒有學(xué)生的樣子，反而是教師客客氣氣地講，學(xué)生心不在焉、懶懶散散地聽；在病例討論時(shí)，老教授們都認(rèn)真地、一遍遍地看X片、看病歷、查體，學(xué)生卻好像此事與己無關(guān)，不知錯(cuò)過了多好的經(jīng)驗(yàn)課，而這些知識(shí)書本上是沒有的。帶教教師在素質(zhì)教育方面不要嫌麻煩，應(yīng)從小事做起，身教重于言教，要教學(xué)生懂得尊師愛教，先做人后做事。

2 努力提高授課質(zhì)量

面對(duì)國內(nèi)外人才市場和教育市場的激烈競爭，學(xué)校要不斷增強(qiáng)其適應(yīng)環(huán)境的能力、提高生存發(fā)展的能力。迎接國家教育部對(duì)普通高等學(xué)校本科教學(xué)工作水平的評(píng)估，要求每一位教師必須提升自己的教育質(zhì)量，講好課。授課不只是課堂上講大課，還包括實(shí)驗(yàn)課、技能課、見習(xí)課和實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)等。

2.1 備好課

學(xué)校要求教師要按照備課“四備”（備教學(xué)對(duì)象、教學(xué)大綱、教材、媒體）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行備課。

2.1.1 寫好教案 按不同的教學(xué)對(duì)象找教學(xué)大綱，準(zhǔn)備教材、參考書和媒體設(shè)計(jì)。教案既要體現(xiàn)教學(xué)主要內(nèi)容、重點(diǎn)內(nèi)容及其科學(xué)性，又要體現(xiàn)基本教學(xué)方法、具體方案。每學(xué)年的教案必須是新寫的，不能把陳年老教案從書架上取下來拍拍灰又只字不改地拿上講臺(tái)。

2.1.2 教案寫好后要送教研室主任進(jìn)行審查并簽字

2.1.3 每位教師的教案要復(fù)印后放教研室存檔備查

2.1.4 制作出合格的現(xiàn)代媒體課件 在制作多媒體課件時(shí)，要圖文并茂。背景與字幕反差要大，字的顏色一般不超過3種；除標(biāo)題和必要的提示性文字外，字幕不能太多；圖表聲音要清晰可辨，簡明扼要。

2.1.5 組織集體備課 集體備課可由教研室主任（副主任）主持，在授課前1個(gè)月左右進(jìn)行。集體備課的時(shí)間一般每位教師30～40分鐘，每次可安排1～4位主講教師，其他教師人數(shù)不限。在示范教室或小教室，主持者請(qǐng)每位主講教師展示他們的教材、教案及媒體，講解如何講好本次課；其他教師提出修改意見，主持者綜合大家有指導(dǎo)意義的意見，建議主講教師進(jìn)行必要的修改。每次集體備課都要做記錄。

2.2 高質(zhì)量地授好課

要培養(yǎng)德、智、體、美全面發(fā)展的高素質(zhì)學(xué)生，授課教師素質(zhì)要高，為人師表的教師在課堂上的儀表、舉動(dòng)、言行都要規(guī)范，例如關(guān)閉手機(jī)、講普通話、用醫(yī)學(xué)術(shù)語和尊重學(xué)生等。

3 改革和完善教學(xué)內(nèi)容和方法

3.1 重視多媒體教學(xué)，用多種形式、手段教學(xué)[1]

多媒體教學(xué)以其課堂信息含量大、節(jié)省板書時(shí)間、題材豐富形象、形式活潑多樣以及便于學(xué)生課后復(fù)習(xí)查詢等優(yōu)勢，已經(jīng)預(yù)示了其在今后醫(yī)學(xué)教育中的主導(dǎo)地位。但目前大多數(shù)情況下多媒體教學(xué)僅用于大課堂教學(xué)中，很少用于外科臨床見習(xí)帶教，這就要求學(xué)校教學(xué)醫(yī)院要進(jìn)一步加大投資，提倡教師在臨床工作中積極對(duì)典型病例、少見病例進(jìn)行原始積累（可以以專業(yè)為單位），并制成多媒體教學(xué)課件。我科部分教師使用自己的數(shù)碼相機(jī)、DV積累資料，并將其用于臨床帶教中，受到了學(xué)生的普遍歡迎。

3.2 重視床邊教學(xué)

臨床教師要深入實(shí)際，選好典型病例，見習(xí)時(shí)帶學(xué)生查看患者，有針對(duì)性地提出問題，打開學(xué)生思路，結(jié)合患者實(shí)際，抓住要點(diǎn)穿插臨床病歷進(jìn)行講解。如見到一個(gè)顱內(nèi)高壓的患者，可以提出顱內(nèi)高壓的診斷與鑒別診斷，同時(shí)可找出一些典型的體征講解給學(xué)生，如偏癱的肢體，既可講解偏癱的檢查方法，又可以說明肌力的分度。由學(xué)生醞釀，分別發(fā)言，互相補(bǔ)充，最后結(jié)合本例患者的各項(xiàng)臨床、實(shí)驗(yàn)室資料及影像資料（CT）得出診斷結(jié)果，作小結(jié)性講解。學(xué)生普遍認(rèn)為，這種方法使人感到緊張、逼迫自己去思考。這樣，學(xué)生精神集中了，思維更活躍了，記憶也深刻了，也避免了以往任課教師唱獨(dú)角戲，弄得口干舌燥，而學(xué)生則是昏昏欲睡的現(xiàn)象。

3.3 重視臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床征象和各項(xiàng)檢查指標(biāo)，結(jié)合現(xiàn)有的理論知識(shí)，經(jīng)過大腦的整合加工而得出診斷結(jié)果及治療方案的過程[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)只重視知識(shí)傳授，忽視能力培養(yǎng)，結(jié)果造就了一批“高分低能”學(xué)生，而社會(huì)需要的是能解決實(shí)際問題的人才。見習(xí)生雖已掌握了一定的專業(yè)理論知識(shí)，但臨床思維領(lǐng)域尚是一片空白，難以將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決問題的實(shí)際能力。因此，臨床見習(xí)帶教必須更加強(qiáng)調(diào)正確臨床思維方法和解決臨床實(shí)際問題的能力。系統(tǒng)、細(xì)致地觀察病情是培養(yǎng)臨床思維的基礎(chǔ)，是培養(yǎng)分析問題和解決問題的前提，首先要選擇好有重要癥狀和異常體征的典型患者，然后再讓學(xué)生觀察。采取臨床病例討論的帶教形式，充分發(fā)揮帶教教師的主導(dǎo)作用，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生多觀察、多詢問、多動(dòng)手、多思考。

4 正確處理好醫(yī)患雙方和臨床教學(xué)的關(guān)系

目前醫(yī)療市場發(fā)生了很大變化，患者就醫(yī)有了更大的選擇性和自主性。患者法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，對(duì)臨床治療活動(dòng)和臨床教學(xué)的影響明顯增加。以往那種在其他患者或患者家屬在場的情況下帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行溝通病史、體格檢查和一些臨床操作，不注意保護(hù)患者的隱私或不尊重患者的選擇權(quán)等狀況均有可能會(huì)遭到拒絕甚至引起醫(yī)患矛盾或糾紛，這必須引起有關(guān)行政部門和臨床醫(yī)生的重視。因此要在充分保證患者合法權(quán)益的基礎(chǔ)上確保正常醫(yī)療行為和臨床教學(xué)的進(jìn)行。醫(yī)療制度改革的不斷深入與患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，使得醫(yī)療與教學(xué)的矛盾日益突出，愿意作為教學(xué)病例的患者越來越少，有的患者有明顯的抵觸情緒，有的患者甚至拒絕接受學(xué)生檢查，還有患者見到有帶教教師帶學(xué)生來查房就立即躲避。所以選擇教學(xué)病例的難度加大，有時(shí)學(xué)生就只能看教學(xué)碟片，以至于達(dá)不到預(yù)期的效果，從而影響了見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

因此在保證患者有關(guān)權(quán)益的前提下，要在工作中與患者建立良好的關(guān)系。帶教醫(yī)院要采取一系列措施，爭取使患者配合見習(xí)。比如，在收治患者之初，與患者及時(shí)進(jìn)行溝通，爭取得到患者的理解和支持；或者對(duì)配合教學(xué)示教的患者在收費(fèi)上給予一定的優(yōu)惠政策，以此來吸引和鼓勵(lì)患者加入配合教學(xué)的行列[3]。在征得患者及患者家屬理解和同意的前提下來開展教學(xué)。摒棄那種“見病不見人”的純粹把患者當(dāng)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的惡劣行為；抵御那種利用職權(quán)，牟取私利的不良作風(fēng)，樹立全心全意為人民服務(wù)的良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

5 嚴(yán)格遵守見習(xí)組織紀(jì)律

嚴(yán)格的組織紀(jì)律是維護(hù)正常見習(xí)秩序，保障見習(xí)效果的重要措施之一。我們在紀(jì)律方面重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)見習(xí)醫(yī)生要文明禮貌，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)入病房，無特殊情況不請(qǐng)假、不早退、不大聲喧鬧，檢查患者尤其女患者時(shí)要有伴同行，態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，不準(zhǔn)嘻嘻哈哈。

6 做好見習(xí)課的小結(jié)和考核

教師在見習(xí)結(jié)束前應(yīng)詢問學(xué)生在見習(xí)時(shí)有什么疑問、是否有收獲等。教師再結(jié)合見習(xí)的情況，提出見習(xí)時(shí)學(xué)生存在的問題，讓學(xué)生對(duì)理論課的內(nèi)容有更進(jìn)一步的熟悉和掌握，從而加深記憶。見習(xí)結(jié)束后，教師結(jié)合見習(xí)內(nèi)容，提出一個(gè)臨床實(shí)際問題，考核學(xué)生見習(xí)的效果，從而提高學(xué)生見習(xí)的參與意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，以促進(jìn)臨床見習(xí)方法的改進(jìn)。

總之，教學(xué)是教師與學(xué)生的雙邊活動(dòng)過程，應(yīng)倡導(dǎo)“以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式，大力提倡和鼓勵(lì)教師積極學(xué)習(xí)和改革見習(xí)教學(xué)方法，以便提高臨床見習(xí)的質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和學(xué)習(xí)的能力，為下一階段的畢業(yè)實(shí)習(xí)遵守基礎(chǔ)。

[1]陳憲永，劉君華.多媒體教學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，7（7）：93～95.

[2]潘征，夏何玲.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)研究與臨床，2003，1(11):97～98.

[3]聶正懷，孫澤庭.醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐教學(xué)的困惑與對(duì)策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007，8：56～57.

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1671-1246（2010）20-0129-03