王立有 白永連

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫最常見的原因,是高血壓半腦小動脈瘤,血壓聚升使動脈破裂所致,高血壓腦出血發(fā)病率高,死亡率高。在以往內(nèi)科保守治療中,Glasgow評分＜8分的重型腦出血者 30 d內(nèi)死亡率高達 91%以上。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是繼腦出血內(nèi)科治療和外科開顱血腫術(shù)之后的一種新技術(shù),由于快速、簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點,已越來越多的被臨床醫(yī)生接受而得到廣泛的應(yīng)用。我院 2003年 1月至2008年 12月共對87例腦出血患者實施了微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),并與以內(nèi)科保守治療的 85例患者作為對照進行了比較,取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組:(微創(chuàng)組)87例,男 51例,女 36例,年齡 43～87歲,平均(62.5±5.2)歲,其中 70歲以上者 20例,全部患者均有高血壓病史。B組:(內(nèi)科保守治療組)85例,男 50例,女 35例,年齡 43～85歲,平均(60.8±5.3)歲。全部患者均有高血壓病史。

1.2 出血量與出血部位 所有病例均行顱腦 CT檢查證實有腦出血。其中,A組基底節(jié)區(qū)出血 63例(殼核出血 37例,丘腦腦出血 26例),腦葉出血 14例,小腦出血 10例。出血量:其中 20～ 50m l 46例,51～70ml 21例,71～100ml 10例,小腦出血 10例,為 10～12ml。B組;基底節(jié)區(qū)出血 62例(殼核出血 38例,丘腦出血 24例),腦葉出血 13例,小腦出血 10例。出血量:其中 20～50ml 47例,50～70m l 19例,71～100 m l為 9例,小腦出血出血量 8～10 ml 10例,兩組出血部位,出血量構(gòu)成無明顯差異。

1.3 方法

1.3.1 A組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù),B組:常規(guī)合理使用脫水劑,止血劑,神經(jīng)營養(yǎng)藥物及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1.3.2 手術(shù)方法 頭備皮,然后 CT定位,根據(jù)CT上測量穿刺點頭皮到血腫腔垂直距離,局麻后,切開頭皮 0.6 cm,電鉆鉆顱骨達硬膜下向血腫腔插入引流管深度和測定距離相同,以注射器接引流管抽吸血腫量為血腫的 50%～80%24 h后復(fù)查顱腦 CT,根據(jù)CT看血腫量殘留原血腫 20%以上,向血腫腔內(nèi)注入尿激酶 2～3萬U,閉管 4 h后開放引流,1～2次/d術(shù)后 3 d了解血腫殘余量與引流管位置,殘余量較多者可繼續(xù)應(yīng)用尿激酶,血腫清除滿意后拔引流管,一般拔引流管為 3～7 d。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:功能缺損評分減少 91%～100%;顯著進步:功能缺損評分減少 46%～90%;進步:功能缺損評分減少 18%～45%。無變化:功能缺損評分增加在17%以內(nèi);惡化:功能缺損評分增加在 18%以上,基本痊愈,顯著進步,進步均評作有效,無變化或惡化作無效。

2 結(jié)果

A組:基本痊愈 25例,顯著進步 36例,進步 18例,無變化 3例,死亡 5例,總有效率 90.80%,總死亡率 5.47%;

B組:基本痊愈 22例,顯著進步 29例,進步 14例,無變化 10例,死亡 10例,總有效率 76.47%,死亡率 11.76%。

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點 高血壓腦出血是臨床常見病,發(fā)病率高、病情急,腦水腫腫脹導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高、腦受壓導(dǎo)致意識障礙,重者昏迷。而意識障礙特別是意識喪失的患者還常會降低或失去各種自我保護反射和對外環(huán)境的適應(yīng)能力,極易出現(xiàn)各種各樣的繼發(fā)性損害,而且高血壓腦出血還有可能在損害腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層的同時,常常也會涉及各種生命中樞,導(dǎo)致各種生命功能的調(diào)控障礙,直接威脅患者的生命。而內(nèi)科保守治療,近年來無新進展,病死率高,而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的目的的主要在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓,使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有有恢復(fù)性的可能性。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷極小,整個手術(shù)過程僅接受一次有引流管穿刺,能一步達到血腫腔內(nèi),立即進入牢固保留的清除血腫的工作通道,由于切口小,引流管與骨孔間無間隙,故密閉強,不易感染,不開顱,費用低廉,操作簡單盡早解除血腫對腦組織的受壓迫,本組微創(chuàng)術(shù)總有效率為 90.80%效率為 90.5%相近。而內(nèi)科保守治療組總有效率為 76.47%(P＜0.01)。微創(chuàng)組死亡 5例,血均在 80 ml以上,死亡率為 5.47%,保守治療 10死亡率11.76%(P＜0.01)。

一般對于大量出血的患者不宜使用微創(chuàng)術(shù),應(yīng)建議及時行外科開顱手術(shù),一般出血量小于 20m l可以內(nèi)科保守治療,20～80ml出血可以考慮微創(chuàng)術(shù),但對于小腦及丘腦血腫,血腫大于 10ml均可手術(shù),患者年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素,微創(chuàng)術(shù)尤其適合難以耐受開顱的高齡患者。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)時機的選擇 以往認(rèn)為腦出血 6～12 h內(nèi)是進行微創(chuàng)術(shù)的最佳時間,認(rèn)為此時行微創(chuàng)術(shù)可減輕高顱壓癥狀,減少再出血,降低死亡率,而于 6 h內(nèi)手術(shù),由于血管閉塞不全,易引起再出血。但大量研究表明,腦出血常在發(fā)病 20～30min內(nèi)形成血腫,而出血自行停止。而急性期在 3～6 h內(nèi)出血灶周圍激發(fā)神經(jīng)元凋亡,神經(jīng)元損傷與代謝障礙較輕,6～7 h后由于血腫急性占位擠壓及血流成份對周圍腦組織的損害,使血腫周圍正常的腦組織發(fā)生海綿變性,壞死,繼發(fā)出血和腦水腫等一系列病理改變,在 24～48 h這些改變明顯加重。因此,我們認(rèn)為 3～6 h行微創(chuàng)手術(shù)較適宜。但對大量出血、深昏迷、腦疝患者應(yīng)盡早行微創(chuàng)手術(shù)。

3.3 術(shù)后再出血的防治 微創(chuàng)術(shù)后血壓較高或者血壓波動比較大者易出現(xiàn)再出血。而腦再出血對患者生命威脅較大。因此,術(shù)前術(shù)后合理的血壓調(diào)控將可減少再出血的發(fā)生率。若高血壓于 210/110mm Hg時,可小心降壓治療,使血壓降至150～160/90～100mm Hg,若血壓降至過低,可使腦血流量下降,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。

3.4 微創(chuàng)術(shù)對神經(jīng)功能的康復(fù)的影響 由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,盡早解除腦受壓術(shù)后一周拔除引流管后,即可行功能鍛煉、高壓氧治療等康復(fù)治療、縮短病程大大提高生活質(zhì)量降低致殘率減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。