靳建強(qiáng)

自腹腔鏡行腎切除術(shù)報(bào)道,到球囊擴(kuò)張成功分離后腹膜腔,使后腹腔鏡腎切除術(shù)成為可能,在這十幾年里腹腔鏡技術(shù)得到了快速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床。2005年 1月至 2007年1月我院為 86例患者施行后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù),效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組 86例;男 50例,女 36例;年齡 25～83歲,平均 56歲。全組患者腹部均未觸及腫物。B超示腫物直徑2.0～8.0 cm,平均 5.0 cm;左側(cè) 46例,右側(cè) 40例。腫瘤位于腎上極者 45例,腎中部者 18例,腎下極者 23例。86例均行CT檢查,50例行 MRI檢查,兩者報(bào)告腫物大小與 B超相符,86例B超、CT或 MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腎靜脈或腔靜脈癌栓。IVU或腎圖示健側(cè)腎功能均正常;術(shù)后常規(guī)應(yīng)用干擾素治療。術(shù)前臨床分期:T1N0M08例,T2N0M076例,T3aN0M02例。

1.2 方法 后腹腔鏡下腎癌根治術(shù):①腹腔鏡 Trocar入路。氣管內(nèi)插管全身麻醉,取健側(cè)臥位,于腋后線肋緣下(A點(diǎn))切開(kāi)皮膚約 2 cm,用血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜,手指探入分離腹膜后間隙,經(jīng)該切口放入自制氣囊,充氣 600～1000 ml擴(kuò)張腹膜后間隙,維持 3～5min,建立后腹腔。用手從該點(diǎn)伸入后腹腔,在手指的引導(dǎo)下再分別于腋中線髂棘上 2 cm(B點(diǎn))、腋前線肋緣下(C點(diǎn))穿刺,置入套管。在 A點(diǎn)置入 10 mm套管,經(jīng)B點(diǎn)放入腹腔鏡,C點(diǎn)放 5mm Trocar,縫合縮緊切口以防漏氣。手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)Trocar進(jìn)氣孔充入CO2氣體使壓力保持在 13～15mm Hg以充分?jǐn)U張后腹腔工作間隙。其余兩套管置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械。在腰大肌筋膜與Gerota筋膜后層間隙向中線分離,進(jìn)入腰肌前間隙,用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方,向內(nèi)游離時(shí)右側(cè)手術(shù)先找到腔靜脈/左側(cè)先找到生殖腺靜脈或輸尿管,作為解剖標(biāo)志向上分離找到腎蒂,用超聲刀切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘膜,結(jié)合吸引器,直角鉗鈍性分離,可顯露 2～3 cm腎動(dòng)脈,近端用大號(hào)結(jié)扎鎖鎖夾 2枚、遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉,用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及生殖靜脈,進(jìn)一步游離腎靜脈,先用7號(hào)絲線結(jié)扎后用鈦夾夾閉腎靜脈并離斷;②淋巴結(jié)清掃。右側(cè)手術(shù)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃,即剝離腎上極至腎下極水平下腔靜脈外方及前方的淋巴脂肪組織;左側(cè)手術(shù)行腎蒂淋巴結(jié)清掃,即剝離腎門(mén)的淋巴脂肪組織;③游離腎臟和取出標(biāo)本。完全游離腎臟后壁。鑒別、分離后腹膜返折及與腎周筋膜的界限,在此間隙將腎周筋膜從后腹膜分離開(kāi)來(lái),并完全游離腎臟前壁。沿腎筋膜外游離腎臟,但在腎上極上方保留腎脂肪囊內(nèi)的腎上腺(有 45例腎上極腫瘤行同側(cè)腎上腺切除),在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管,輸尿管盡量向下游離用鈦夾夾閉后切斷。將Gerota's筋膜連同腎周脂肪、腎臟、中上段輸尿管整塊切除放入標(biāo)本袋,擴(kuò)大腋前線肋緣下切口,沿腎臟長(zhǎng)軸將其取出,留置腹膜后引流管。

2 結(jié)果

85例后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)成功,1例右腎靜脈損傷,轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù),2例腹膜損傷,2例皮下氣腫,手術(shù)時(shí)間 50～150 m in,平均 100m in。術(shù)中出血約 50～800ml,平均 150m l。 24～48 h開(kāi)始進(jìn)食,術(shù)后 5～8 d出院。術(shù)后病理證實(shí)腎透明細(xì)胞癌 61例,顆粒細(xì)胞癌 20例,嗜酸性細(xì)胞瘤 2例,未分化癌 2例,畸胎瘤 1例。隨訪 3個(gè)月至 2年,因其他原因死亡 1例,失訪 2例,肺轉(zhuǎn)移 1例,無(wú)穿刺孔種植轉(zhuǎn)移。

3 討論

一般認(rèn)為腎腫瘤直徑應(yīng) ＜5 cm,當(dāng)腫瘤局限于 Gerota's筋膜內(nèi)時(shí),無(wú)論大小均可施行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)[1]。本組所選擇的腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的腫瘤大小為 2.0～8.0 cm,腫瘤臨床分期為 T1～T3a,其中 T3a期 2例,術(shù)后均取得較好療效。若腎腫瘤體積＞8 cm,會(huì)增加后腹腔鏡手術(shù)的難度,但體積不是唯一決定是否能行腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),還應(yīng)該考慮腫瘤與周?chē)M織和器官的粘連程度,尤其是否靠近腎門(mén)等因素,當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)周?chē)M織與臟器時(shí)應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù);另外,患側(cè)有手術(shù)史可大大增加手術(shù)的難度,肥胖患者需要較高的腹腔鏡操作技術(shù)和熟練程度。

后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)的主要并發(fā)癥是腎血管撕裂出血、腹膜及腹腔臟器損傷。本組中有 1例因在分離腎蒂中損傷腎靜脈而引起出血轉(zhuǎn)為開(kāi)放行手術(shù)。2例在建立腹腔鏡通道時(shí)損傷,術(shù)中給予修補(bǔ)回復(fù)其完整性。2例出現(xiàn)皮下氣腫,及時(shí)局部濕敷后逐漸消去。僅 1例肺部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,無(wú)穿刺孔種植轉(zhuǎn)移,可能與病例選擇分期較低,失訪病例較多有關(guān)。此外國(guó)內(nèi)外還有很多關(guān)于術(shù)后肩疼,高碳酸血癥,副腎動(dòng)脈出血,腔靜脈損傷,胰尾漏,種植性轉(zhuǎn)移的報(bào)告。

[1]Andrew JP,Yan Y,Jaime L,et al.Long-term follow up after laparoscopic radical nephrectomy.Urol,2002,167:1257-1262.