郝志軍 薛娟 李福榮

1 臨床資料

1.1 一般資料 男 17例,女 15例。年齡 32～83歲,平均56.5歲,60以上 15例(占 46.8%),50歲以上 24例(占85.7%)。病程 6 h～10 d,平均 4.5 d。臨床表現(xiàn)及輔助檢查符合低位腸梗阻,肛診指套染血者 8例。13例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查活檢證實(shí)為癌。

1.2 圍手術(shù)期處理和術(shù)式 入院后根據(jù)病情決定手術(shù)時(shí)機(jī)并早期預(yù)防應(yīng)用抗生素,入院距手術(shù) 4 h～5 d,平均 48 h。術(shù)中對右半結(jié)腸病者行末端回腸或結(jié)腸造口減壓,對左半結(jié)腸病變者行術(shù)中結(jié)腸灌洗及造口減壓。術(shù)中結(jié)腸灌洗方式為:在距腫瘤 5～10 cm近端結(jié)腸擬行切除處置荷包縫線,插入長塑料管(直徑 2 cm)扎緊,接負(fù)壓吸引減壓,然后由末端回腸或盲腸置荷包線,插入長塑料管(直徑1 cm)扎緊,灌入 0.9%溫鹽水沖洗結(jié)腸,由負(fù)壓吸引排出。共需水 3～6L,直至流出清晰灌洗液為止,在最后的1000ml水中加入甲硝唑1.0g、卡發(fā)霉素 1.0 G,然后行腸切除及吻合術(shù)。用 0.25%碘伏水溶液沖洗傷口及術(shù)野。共行 I期腸切除 25例,占 84.4%(25/32)其中 I期腸吻合 20例(右半結(jié)腸 5例,橫結(jié)腸 3例,左半結(jié)腸 11例,Dixon 1例),占 80.0%(20/25)。病理類型:中高分化管狀腺癌 15例,低分化腺癌 8例,絨毛狀腺癌 5例,黏液腺癌 4例(有 1例癌腫潰破、穿孔)。大體類型:腫塊型 17例,潰瘍型 4例,浸潤型 11例。

1.3 結(jié)果 術(shù)后30例痊愈出院,2例死亡,1例 83歲男性,乙狀結(jié)腸癌晚期,癌性潰破,腸穿孔,死于敗血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭;1例 80歲男性,降結(jié)腸癌晚期,肝及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,死于肝,腎功能衰竭;切口感染 7例,占 21.9%(7/32),無腸瘺及其他伴發(fā)癥。

2 討論

2.1 急性癌性結(jié)腸梗阻的診斷 急性結(jié)腸梗阻常發(fā)病突然,并有典型的低位腸梗阻表現(xiàn),定位診斷需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。Buechter認(rèn)為腹部X線平片和鋇灌腸對結(jié)腸梗阻的診斷率分別為 97%和 94%[1],但對病因不能提出肯定診斷。特別提出對老年人、不明原因的低位小腸梗阻者,除外術(shù)后腸粘連嵌性疝等后,應(yīng)首先考慮右半結(jié)腸癌[2],全組患者從臨床表現(xiàn)及輔助檢查看,多只能提示結(jié)腸梗阻存在,缺乏癌癥表現(xiàn),術(shù)前只有經(jīng)纖維結(jié)腸鏡確診 11例(34.4%)。經(jīng)胃腸減壓、甘油或肥皂灌腸及補(bǔ)液、抗炎等治療后,仍不見癥狀改善者,有完全性梗阻發(fā)生,警惕癌腫所致結(jié)腸梗阻,在病情許可下,宜積極完善相檢查、必要時(shí)行剖腹探查術(shù)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 在常規(guī)胃腸減壓、補(bǔ)液等治療外,腸梗阻時(shí)不能進(jìn)行有效腸道準(zhǔn)備,使預(yù)防應(yīng)用抗生素尤顯重要。我們認(rèn)為有如下征象者應(yīng)積極手術(shù):①腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性,范圍擴(kuò)大,出現(xiàn)腹膜刺激征;②腹脹進(jìn)行性加重,且經(jīng)胃腸減壓及灌腸后未見明顯氣體及液體排出者;③肛門指診有黏液;④經(jīng)保守治療 24～48 h后,癥狀無改善或有加重,并出現(xiàn)體溫升高、心率增快、血壓下降等生命體征變化者;⑤懷疑腫瘤,并術(shù)前準(zhǔn)備基本就緒者。

2.3 急癥術(shù)式選擇及原則 急性癌性結(jié)腸梗阻的理想手術(shù)方案是I期根治性切除吻合。臨床實(shí)踐表明Ⅰ期切除吻合與擇期手術(shù)相比并不增加吻合口漏發(fā)生率和死亡率[3]。經(jīng)術(shù)中結(jié)腸灌洗,不但能快速完成腸道準(zhǔn)備,而且還能達(dá)到超過術(shù)前腸道準(zhǔn)備的清潔,使腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)明顯降低,從而使得Ⅰ期切除吻合成為可能。我們認(rèn)為對符合下述條件者行 I期吻合:①全身情況較好,無低蛋白血癥及中毒表現(xiàn)者;②梗阻時(shí)間不長,腸管污染較輕;③腸管色澤、血運(yùn)好,水腫、炎癥不重。吻合要做到黏膜對黏膜,系膜緣上下對正,兩層內(nèi)翻縫合等,同時(shí)吻合口附合附近留置引流管,術(shù)后 5～7 d拔除。對于不符合條件者行造口術(shù),決不能留下有“遺憾”的吻合口。

2.4 急癥根治性腫瘤切除 I期切除吻合可使腫瘤切除時(shí)間提前 2～6周,減少了二次手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散機(jī)會(huì),可提高遠(yuǎn)期效果及治愈潛力。因此,我們強(qiáng)調(diào)只要病情許可,按照腫瘤根治性原則,能行根治手術(shù)者宜盡量根治,使癌細(xì)胞減容,有時(shí)犧牲I期吻合的機(jī)會(huì),也是有價(jià)值的。

[1]喻德洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1997:274-385.

[2]Sott NA,Jeacock J,Kingston RD.Risk factors in patientspresenting as an emergency with colorectal caner.Br J Surg,1995,82(3):321.

[3]梁忠炎,童紫鶯,張勻,等.以急腹癥為表現(xiàn)的結(jié)腸癌 72例診療分析.浙江臨床醫(yī)學(xué),2006,8(5):520-521.

[4]孫淑明,吳利標(biāo),陳淑貞,等.術(shù)中結(jié)腸灌洗在治療左半結(jié)腸癌性梗阻時(shí)腸道細(xì)菌學(xué)的研究.中華胃腸外科雜志,2004,4:292-294.