劉可軒 唐會(huì)林 昌建祥

突發(fā)的持續(xù)性不能耐受的胸部疼痛為急性胸痛,可由多種原因造成,是急診科、心內(nèi)科、胸外科經(jīng)常遇到的急癥。急性胸痛病因復(fù)雜,不同原因所致胸痛的危險(xiǎn)性有較大差異,應(yīng)首先迅速篩選出可能致命的疾病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定型心絞痛、肺栓塞、氣胸等,以便及時(shí)采取有效措施。發(fā)生急性胸痛,通過心電圖、心肌損害生化標(biāo)志物檢查,便能對(duì)急性心肌梗死做出明確診斷[1]。而急性心肌梗死以外的胸痛,多數(shù)需要進(jìn)一步檢查。因胸痛病種多,診斷較為困難,誤診率及病死率相對(duì)較高[2],現(xiàn)對(duì)本科急性胸痛 160例患者原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科收治的 160例急性胸痛患者,其中男73例,女 87例,年齡 18～ 85歲。

1.2 方法 本組均行常規(guī)心電圖檢測(cè),并依據(jù)情況查胸片、胸部 CT、心肌酶、D-二聚體、心臟超聲等,必要時(shí)行冠脈造影、腹部 B超、肺血管造影、胃鏡、上消化道鋇餐等檢查。

2 結(jié)果

160例胸痛患者,其中冠心病心絞痛、心肌梗死 67例;主動(dòng)脈夾層 5例;肺栓塞 2例;氣胸 2例;心包炎 2例;反流性食管炎、消化性潰瘍 21例;膽囊炎和膽石癥 15例;肺炎、胸膜炎21例;帶狀皰疹 2例;骨骼肌肉源性胸痛 13例;功能性 7例。

3 討論

急性胸痛的病因復(fù)雜,是由多種病因所致,各種炎性反應(yīng)、外傷、腫瘤、理化因素刺激肋間神經(jīng)與脊髓后根傳入纖維,以及支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維,支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維和膈神經(jīng)等均可引起胸痛[3]。胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛,從本組 160例胸痛患者可以看出,心源性胸痛占 41.8%,非心源性胸痛占到 58.2%。所以在病史詢問清楚地了解胸痛的發(fā)生、發(fā)展過程及伴隨癥狀,如胸痛部位、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解的因素和仔細(xì)的體格檢查,對(duì)胸痛的診斷尤其對(duì)一些致命性胸痛的診斷具有重要作用。①如胸痛位于胸骨后并可放射至心前區(qū)和左上肢,勞累誘發(fā)、休息或含化硝酸甘油后緩解,多提示心源性胸痛,再加上患者高齡、合并有高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等高危因素時(shí),應(yīng)高度懷疑冠心病所致,此時(shí)需仔細(xì)分析心電圖變化,積極給予相應(yīng)檢查及治療。如患者有高血壓病史,出現(xiàn)突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛,心電圖無(wú)特異ST-T改變,應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層,及時(shí)行血管彩超及 CT血管造影檢查以明確診斷。本組的 5例主動(dòng)脈夾層患者均行 CT血管造影確診;②如有胸痛和呼吸困難且有血栓形成的誘因應(yīng)考慮肺血栓的可能,本組遇到的 2例病例胸痛很輕,主要表現(xiàn)為呼吸困難及體征是哮鳴音。70%的肺動(dòng)脈栓塞患者心電圖有異常。肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)是肺動(dòng)脈干和肺門影擴(kuò)大,上腔靜脈增寬。肺梗死的典型影像是肺內(nèi)三角影,但不多見,往往表現(xiàn)胸腔基底部粘連和片狀肺不張。本組 2例肺血栓患者后均行肺血管造影確診;③胸膜炎胸痛是銳性的,而且吸氣時(shí)加重,有咳嗽和呼吸困難。查體出現(xiàn)叩濁現(xiàn)象及胸膜摩擦音。X線表現(xiàn)有拋物線液平的毛玻璃樣大片陰影。其中滲出性胸膜炎X線表現(xiàn)為:當(dāng)積液達(dá) 0.3～0.5 L時(shí) X線僅見肋膈角變鈍,滲出液更多時(shí)X線見肺外側(cè)高,內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。心包炎也是胸痛的重要原因。它的發(fā)生往往是突出而較重,銳痛隨吸氣動(dòng)作加重,身體前屈可緩解。體格檢查代表性的是心包摩擦音,心界擴(kuò)大,心音弱而遠(yuǎn)。心包炎的心電圖表現(xiàn)是 ST段抬高,除aVR及V1外,其他導(dǎo)聯(lián)上均可發(fā)現(xiàn)此征象。X線檢查心影普遍性增大,心影弓弧消失,典型的呈上窄下寬的燒瓶形狀,臥位時(shí)縱隔增寬。雙肺有時(shí)清晰,肺紋理稀少,這是由于心搏出量減少所致。心臟超聲可明確積液存在;④氣胸胸痛是突然發(fā)作性銳痛,常向肩背部放射,吸氣時(shí)加重?；颊叱Ｓ新苑渭不蓟蛐夭客鈧?。X線表現(xiàn)肺被壓縮,在被壓縮肺的外圍出現(xiàn)無(wú)肺紋理的整齊條弧狀透光帶;⑤消化源性胸痛如彌漫性食管痙攣、反流性食管炎、消化性潰瘍、膽囊炎和膽石癥、胰腺炎等。尤其胃高位潰瘍[4]表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)疼痛,可向上臂放射,類似心絞痛樣發(fā)作。消化源性胸痛多伴有吞咽困難、胃內(nèi)容物反流、反酸、噯氣、惡心等。食道測(cè)壓、上消化道鋇餐、胃鏡、血、尿淀粉酶、腹部 B超等多可協(xié)助診斷;⑥骨骼肌肉源性胸痛,多見于肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、胸壁軟組織損傷、帶狀皰疹、頸椎退行性變等。肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎多見于年輕女性,而帶狀皰疹在出疹前期可有沿神經(jīng)分布的劇烈疼痛,頸椎退行性變所致胸痛在某些體位如頸部運(yùn)動(dòng)、咳嗽、噴嚏時(shí)加重;⑦功能性胸痛如焦慮癥、抑郁癥。對(duì)于年輕女性,若胸痛癥狀不典型,同時(shí)合并有心悸、出汗、窒息感及頭暈、頭痛等,即使心電圖有 ST-T改變,也不能簡(jiǎn)單地診斷為心源性胸痛。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]胡大一.急性胸痛的診斷與處理策略及程序.臨床薈萃,2004,79(3):152-153.

[3]朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003:263.

[4]李春紅,吳紅,王愛玲.胸痛原因臨床分析.臨床薈萃,2006,21(20):1483-1484.