邵敬池

急性腸系膜血管閉塞(AMVO)是引起外科急腹癥的少見疾病,分為腸系膜上動脈栓塞(MAE),腸系膜上動脈血栓形成(MAT),腸系膜上靜脈形成(MVT),以及非阻塞性腸系膜血管供血不全四類。該病起病急,發(fā)展快,病情危重,早期診斷困難,預后較差,死亡率高。本次收集我院 1997～2008年治療完整的AMTO共 32例,結(jié)合文獻分析其臨床特征,診治經(jīng)驗及預后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例 AMTO中,MAE13例,MVT10例,MAT9例。

13例 MAE中男 9例,女 4例。年齡 43～79歲(平均59.8歲)。病程 4 h～7 d(40.1h)。10例合并器質(zhì)性心臟病(風心病,冠心病,高血壓性心臟病)及房顫,6例有腦梗死病史。10例 MVT中男 9例,女 1例。年齡 34～67歲(平均45.8歲)。病程 42 h～17 d(平均 8.5 d)。合并肝硬化,肝炎7例。其中 3例曾行脾切除術(shù)。合并血栓性靜脈炎 3例,冠心病 2例,另外 2例無明顯誘因。9例 MAT均為男性,年齡32～47歲,病程 40 h～6 d,合并腸系膜上靜脈夾層動脈瘤與多發(fā)性大動脈炎各 1例。

1.2 輔助檢查及診斷 檢查 28例血白細胞平均(13.2±11.6)×109/L,總數(shù)及中性分類升高者 3例。最高例 WBC:39.6×109/L,N:92%。各組行血清淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶檢查 21例,僅有 3例 MVT升高。乳酸脫氫酶(LDH)檢查18例僅有 5例 MAE的 LDH升高。腹穿 14例,抽出混濁腹水,腹水黑色 2例,紅色 6例,黃色 6例。 CT檢查 14例,發(fā)現(xiàn)MVT合并門靜脈血栓形成 6例。B超及 CT檢查(尤其是 CT檢查),多數(shù)可發(fā)現(xiàn)腸管擴張、水腫、盆腔積液等改變。本組血管造影 7例均證實 AMVO病變部位及范圍,13例 MAE確診 11例,誤診為絞窄性腸梗阻,腹膜炎各 1例。

10例 MVT中確診 8例。誤診為腹腔內(nèi)出血 1例,另 1例因肝硬化、慢性胰腺炎而漏診本病。9例 MAT均在術(shù)前確診。

1.3 治療及預后 MAE組出院非手術(shù)治療 1例,死亡;本院非手術(shù)治療 3例痊愈;余 9例均行急診手術(shù)治療。6例腹腔內(nèi)見暗紫色至黃灰色渾濁滲液,部分有惡臭,發(fā)現(xiàn)小腸壞死最近達 Treiz韌帶下 20 cm,2例合并結(jié)腸壞死,最遠達結(jié)腸肝曲。9例均行壞死腸管切除,范圍 40 cm至大部小腸及右半結(jié)腸,其中 1例先行腸系膜上動脈切開取栓后再切除壞死腸管。5例一期吻合,術(shù)后存活,1例腹腔內(nèi)一期吻合加近端小腸造瘺,術(shù)后出現(xiàn)昏迷,第 8天出院死亡。1例行腸管斷端外置,二期吻合,其中 1例術(shù)后發(fā)生肺栓塞,第 16天死亡。1例因病情危重,被迫終止手術(shù),術(shù)后即死亡。

6例 MVT經(jīng)抗凝非手術(shù)治療治愈,其中 1例 4個月后復發(fā)。2例行介入溶栓治療,經(jīng)股動脈插管入腸系膜上動脈,并保留導管,分別注入尿激酶、蝮蛇抗栓酶治愈。4例行手術(shù)治療,術(shù)中血性腹水 500～3000ml,壞死小腸 10～150ml均切除壞死腸管行一期吻合,其中 1例自腸系膜上靜脈擠出血栓,3例術(shù)后抗凝治療,均治愈。

MAT中 3例行介入溶栓,6例手術(shù)行腸系膜動脈腹主動脈側(cè)吻合并部分腸切除,均治愈。

19例術(shù)后并發(fā)多器官功能衰竭 6例,短腸綜合征 3例,腸梗阻再次手術(shù) 1例,肝功能衰竭 1例。

全組誤診率 20.8%,病死率 16.7%。其中 MAE病死率44.4%,手術(shù)死亡率 42%,MAT及 MVT組無死亡。

2 討論

2.1 AMVO診斷 AMVO是指血栓形成及栓塞等原因引起的急性腸系膜血管閉塞、腸管缺血、壞死、全身中毒等一系列病理改變。其早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,誤診率可達 90%～95%,本組也有 20.8%的誤診率。早期診斷困難是 AMVO病死率高的重要原因。

2.1.1 MAE的診斷 MAE腸壞死和感染中毒性休克發(fā)生早,病程進展快,應(yīng)力爭在腸壞死發(fā)生前確診。本組 13例中11確診者死亡 2例,2例誤診者雖做了手術(shù),術(shù)后均死亡。

2.1.2 MVT的診斷 MVT分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類,前者約占 80%。本組 10例中 7例合并肝炎,肝硬化及脾切除術(shù)后。肝硬化血中雌激素水平升高,門靜脈高壓癥時局部血液淤滯,脾切除術(shù)后血小板增多,諸因素可使血液呈高凝狀態(tài),繼發(fā)MVT。其他可繼發(fā)MVT的因素尚有:腹膜炎性疾病、腹部手術(shù)或外傷、惡性腫瘤、心臟病、血液病及口服避孕藥等。原發(fā)性MVT與先天性凝血功能障礙有關(guān),常有下肢深靜脈血栓形成史。本組 3例有下肢深靜脈血栓史,其中 1例住院前 40 d內(nèi)反復發(fā)生MVT2次未能確診,在外院行 2次腸切除吻合術(shù)后再次復發(fā)來本院。

本組 MVT確診 8例,誤診 2例中,1例憑休克、腹穿抽出暗紅色不凝血,誤診為腹腔內(nèi)出血。另 1例系原發(fā)病掩蓋病情漏診。本組 10例 MVT平均病程顯著長于MAE,為 10 d,發(fā)病年齡也較 MAE年輕,所以診斷較 MAE從容,預后也較MAE好,但如為及時確診,也可出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎及感染性休克,后果嚴重。

2.1.3 MAT的診斷 本組 9例 MAT臨床表現(xiàn)不多,均有腹痛,其中1例有惡心嘔吐。從資料分析,超聲及血管造影對MAT有重要診斷價值。

除腹痛外,MAE易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹膜炎、腹腔積液、休克等表現(xiàn),而 MVT易出現(xiàn)消化道出血、腹水等表現(xiàn),對兩者鑒別有幫助。結(jié)果顯示。超聲對發(fā)現(xiàn) MVT有價值,對 MAE意義稍差,主要是脹氣腸管干擾所致。本組CT檢查對 MVT有診斷價值,對 MAE亦有一定意義。本組 7例 AMVO行血管造影方法均確診,并同時行溶栓治療,獲得治愈。雖然血管造影是有創(chuàng)檢查方法,但它是AVMO早期診斷的金標準,可以發(fā)現(xiàn)并鑒別 AVMO類型,應(yīng)在急診情況下廣泛開展。竊以為對不能用其他原因解釋的腹痛,應(yīng)立即行血管造影確診或排除 AVMO,外科醫(yī)生不僅要追求確診率,更要追求早期診斷,才能有效降低死亡率。AVMO的發(fā)病過程中腹平片多可提示腸梗阻,但不能輕易滿足于腸梗阻診斷。

2.2 AMVO的治療

2.2.1 全身治療 AMVO是外科危重癥,一旦確診即應(yīng)開始搶救,包括調(diào)整水電酸堿平衡,吸氧及有效的胃腸減壓、預防性應(yīng)用抗生素以及肝素全身抗凝。停止任何可能加重本病的藥物,如血管加壓素、利尿劑、洋地黃等。各型AMVO均伴有血管痙攣,及時使用罌粟堿有助于擴張腸系膜血管及解除腸痙攣。

2.2.2 溶栓治療 介入溶栓治療已成功用于治療 AMVO,包括經(jīng)導管灌注擴張劑,經(jīng)導管溶栓,以及機械取血栓技術(shù),應(yīng)在血管造影診斷該病當時即行治療。

2.2.3 手術(shù)治療 AMVO發(fā)生腸缺血耐受時間為 12 h。當前急診重建腸系膜血運同時切除壞死腸管及有栓塞的腸系膜是腸系膜血管閉塞的標準療法,其效果往往不佳。對于未壞死而生機有疑問的腸管不應(yīng)切除,必要時行二次探查。亦可將可疑腸管及吻合口外置,二期吻合還納,可部分避免二次探查打擊,是一種減小創(chuàng)傷的有效方法。

總之,對有不明原因腹痛都應(yīng)疑診AMVO,等到出現(xiàn)腹膜炎體征時再診斷為時已晚。一旦疑診 AMVO,應(yīng)立即行血管造影確診,并行介入治療,在全身搶救同時,密切觀察病情,一旦疑有腹膜炎,應(yīng)立即剖腹探查,力爭取栓或血管架橋以重建腸道血供,并切除壞死腸管及栓塞系膜,術(shù)后繼續(xù)支持、抗凝并預防 MOSF,如此才能提高 AMVO療效。

[1]李選,曲文,謝敬霞.急性腸系膜上動脈的介入治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(1):52.

[2]黃潔夫.腹部外科學.人民衛(wèi)生出版社,2003:891.