張克祥 楊青松 胡軼 劉洋

肱骨髁間骨折的發(fā)生率不到成人骨折的 1%,至今仍是比較常見的復(fù)雜骨折。其治療具有很大的挑戰(zhàn)性,本科自2004年 8月至 2008年12月采用肱骨遠(yuǎn)端雙側(cè)塑形鋼板內(nèi)固定復(fù)位治療肱骨髁間骨折共 26例,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 31例,男 18例,女 13例;平均年齡39.5歲(19～61)歲,部位:左側(cè)肘關(guān)節(jié) 20例、右側(cè)肘關(guān)節(jié) 11例,致傷原因:摔傷 23例、高處墜落傷 4例、車禍傷 4例,均為閉合新鮮骨折,合并損傷:患側(cè)尺橈骨骨折 1例、尺神經(jīng)挫傷2例、骨折常用 Riseborough分型[1]、Ⅰ型 4例﹑Ⅱ型 5例、Ⅲ型 21例、Ⅳ型 1例。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位、采用臂叢麻醉或全麻使用充氣止血帶,患肢屈肘 90°置于胸前,肘后正中切口,切口始于鷹嘴尖端遠(yuǎn)端 5 cm沿上臂中線內(nèi)側(cè)向近端延伸,止于鷹嘴尖端上方 10～15 cm。切口皮膚至深筋膜,向內(nèi)外兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)外髁在尺神經(jīng)溝位置尋找并游離,保護(hù)神經(jīng)。距尺骨鷹嘴近端 2 cm處v型截骨,將尺骨鷹嘴截骨塊及三頭肌腱掀起,充分顯露肱骨遠(yuǎn)端,在肱骨下端做骨膜下分離,翻開組織盡量保留附著在骨折塊上的軟組織。

1.3 整復(fù)固定 接以下三個步驟將肱骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù):①將兩髁整復(fù)并固定在一起;②如內(nèi)、外上髁有骨折,將內(nèi)或外上髁部整復(fù)并固定在肱骨干骺端;③將已組合在一起的髁部固定于肱骨干骺端[2]。

1.4 術(shù)后處理 31例手術(shù)后均得到近似解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定治療,術(shù)后 24～48 h拔除引流管后,即行左肘關(guān)節(jié)的主動屈伸及前旋的旋轉(zhuǎn)動能鍛煉,手術(shù)后常規(guī)服用吲哚美西4～6周,防止骨化性肌炎,預(yù)防性抗感染 5～7 d。

1.5 肘關(guān)節(jié)功能評估方法 對患者的肘關(guān)節(jié)功能評價采用Mayo[3]肘關(guān)節(jié)評估指數(shù)進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

31例患者均獲得隨診,隨診時間 1～3年、平均 15個月,骨折全部愈合,無骨化性肌炎發(fā)生,無 1例術(shù)后感染患者。2例尺神經(jīng)損傷患者術(shù)中探查無神經(jīng)斷端行神經(jīng)外膜松解,外移至皮下后 6個月 ～1年之內(nèi)均恢復(fù)。3例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹表現(xiàn),經(jīng) 3～6個月營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),根據(jù):Mayo肘關(guān)節(jié)功能評估指數(shù)結(jié)果:優(yōu) 16例、良 9例、可 5例、差 1例;優(yōu)良率為 80.6%。

3 討論

3.1 治療時間的選擇 手術(shù)時機(jī)的選擇同樣十分重要,在條件許可的情況下應(yīng)盡早手術(shù)治療,如局部軟組織水腫輕,可在外傷水腫好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。本組病例中無超過三周陳舊患者。

3.2 治療方法的選擇 對于 RiseBorogh分型Ⅰ型骨折,本科采用經(jīng)上肢石膏后托外固定 4周,拆除石膏托行肘關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉,對于Ⅱ﹑Ⅲ型骨折由于肱骨內(nèi)外髁附著肌肉的牽拉,骨折塊多有移位,手法復(fù)位無法順復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,且外固定時間較長不利于早期動能鍛煉,往往出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)大部分功能喪失,筆者采用切開復(fù)位雙側(cè)塑形鋼板內(nèi)固定治療,術(shù)中重建肱骨小頭的前傾,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)解剖位置,達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。

3.3 手術(shù)入路的選擇 肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路要求充分暴露骨折部位和關(guān)節(jié)面,同時要盡量減少副損傷的發(fā)生。目前應(yīng)用較多的手術(shù)入路主要有尺骨鷹嘴截骨和肱三頭肌舌行瓣入路及肱三頭肌兩側(cè)入路,尺骨鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面較充分,可避免肱三頭肌損傷,有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,缺點(diǎn)為人為造成骨折,增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。肱三頭肌舌行瓣,顯露不如前者充分,并且損傷肱三頭肌止點(diǎn),術(shù)后制動時間長,影響術(shù)后早期功能鍛煉,肱三頭肌兩側(cè)入路顯露范圍局限,無法充分顯露髁間骨塊及復(fù)位固定,但適用于簡單骨折,術(shù)后可以早期行肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

3.4 內(nèi)固定材料的選擇 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必須解剖復(fù)位,并予以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,以便早期鍛煉,雙側(cè)塑形鋼板技術(shù)采用內(nèi)外側(cè)垂直固定。將鋼板塑形使之適合骨折處形態(tài),將可塑形的3.5mm重建鋼板應(yīng)用于肱骨外側(cè)柱的后面重建肱骨小頭的前傾,將塑形的 1/3管形鋼板應(yīng)用于肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)緣,在矢狀﹑冠狀面兩個平面上同時作用,增加了骨折的穩(wěn)定性。髁間粉碎骨塊以 1～2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定注意固定裝置不能侵犯鷹嘴窩及冠狀窩,否則,肘關(guān)節(jié)伸或屈的功能將會喪失。還必須注意橫穿髁部的螺絲釘切不可穿透滑車關(guān)節(jié)軟骨或潛入其下。減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.5 尺神經(jīng)的處理 本組患者術(shù)中常規(guī)行尺神經(jīng)前移至皮下以避免骨折愈合過程中骨痂卡壓或內(nèi)側(cè)鋼板刺激引起尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生,利于早期鍛煉,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。術(shù)后 3例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹表現(xiàn),考慮為術(shù)中分離,牽拉尺神經(jīng)或術(shù)后內(nèi)側(cè)鋼板擠壓所致,經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物及高壓氧治療 3～6個月后均恢復(fù)。

總之肱骨髁間骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,要求解剖復(fù)位、切開、復(fù)位雙側(cè)鋼板內(nèi)固定是較好的治療方法,將骨折堅(jiān)強(qiáng)的固定起來,其抗彎、抗扭、抗剪力及抗旋轉(zhuǎn)性能好,為術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉創(chuàng)造了條件,以期獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能。

[1]Delee JC,Green DP,Wilkins KE.Fractures and dislocations of the elbow.In Rockwood CA Jr,Green DP,editors:Fractures in adults,ed 2,Philadelphia:1984,JB Lippincott.

[2]盧世壁,王繼芳.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:2259.

[3]Morrey MF,An KN.Functional evaluation of the elbow.In:Lampert R.The elbow and its disorder.3rd ed.Philadelphia:WB Saunders company,2000:74-83.