李麗華

近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科臨床突出的問題，疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)率占很大比例，如何選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞剑档湍笅氩l(fā)癥，有待產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)一步探討。本文對我院72例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討瘢痕子宮妊娠分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2007年4月至2009年3月瘢痕子宮妊娠分娩者92例;孕婦年齡22～42歲，孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次，孕周35～42周;距上次手術(shù)時間1.5～10年，＜2年12例，2～10年80例，既往有一次剖宮產(chǎn)史78例，二次剖宮產(chǎn)史8例，子宮肌瘤剔除術(shù)后6例;前次剖宮產(chǎn)手術(shù)均為子宮下段橫切口。

1.2 終止妊娠的方法 入院后詳細(xì)了解上次剖宮產(chǎn)史及手術(shù)史，術(shù)后恢復(fù)情況及此次妊娠史。產(chǎn)科檢查了解子宮下段有無壓痛確定有無頭盆不稱，宮頸評分，超聲了解子宮下段原瘢痕厚度愈合情況，胎盤附著的位置及胎兒大小，制定分娩方式。如前次剖宮產(chǎn)為絕對指征，前次手術(shù)指征又復(fù)存在，此次妊娠又有新的手術(shù)指征，孕婦不愿意試產(chǎn)，均選擇再次剖宮產(chǎn)分娩。如距前次手術(shù)超過2年，前次剖宮產(chǎn)并非絕對指征，術(shù)后無感染，恢復(fù)良好，入院檢查子宮下段無壓痛，此次妊娠又無新的并發(fā)癥，估計胎兒體重＜3500 g，宮頸評分6分，選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程不超過12 h，全程專人守護(hù)，觀察記錄宮縮、子宮下段有無壓痛、胎心，試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、相對頭盆不稱、子宮先兆破裂者，改行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中觀察子宮瘢痕情況及術(shù)中出血量。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 92例瘢痕子宮妊娠分娩，陰道試產(chǎn)25例，試產(chǎn)成功21例。再次剖宮產(chǎn)67例(其中擇期剖宮產(chǎn)62例，陰道試產(chǎn)改行急診剖宮產(chǎn)5例)。

2.2 術(shù)中探查情況 67例再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例不全子宮破裂，子宮瘢痕處肌層全部或部分裂開，但漿膜層保持完整，其中1例術(shù)前無明顯癥狀，1例已臨產(chǎn)。子宮下段瘢痕組織菲薄，質(zhì)脆12例，腹腔粘連29例，子宮下段與膀胱、腹膜粘連21例，邊緣性前置胎盤(子宮疤痕處胎盤附著粘連)2例，產(chǎn)后出血≥500 ml 8例。

2.3 陰道試產(chǎn) 25例陰道試產(chǎn)者成功21例，自然分娩15例，陰道助產(chǎn)6例;試產(chǎn)失敗4例，其中胎兒窘迫2例，繼發(fā)性宮縮乏力1例，持續(xù)性枕后位1例，均改行急診剖宮產(chǎn)分娩，無子宮破裂發(fā)生。

3 討論

3.1 影響分娩方式選擇的因素 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方對風(fēng)險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素，其中社會因素、患方經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、再孕間隔時間占主導(dǎo)地位。

3.2 陰道試產(chǎn)指征 前次手術(shù)指征不復(fù)存在，本次妊娠距上次手術(shù)時間大于2年;胎頭已入盆，估計胎兒不大無明顯頭盆不稱;宮縮好，前次手術(shù)前孕婦有陣痛史且宮口已擴(kuò)張;孕婦對分娩有信心;宮頸成熟，宮頸管已消失宮頸軟;本次妊娠無并發(fā)癥及合并癥;醫(yī)院具備有隨時手術(shù)、隨時輸血、輸液及準(zhǔn)備搶救的條件;孕婦同意陰道試產(chǎn)并接受試產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及成功率。

3.3 瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇 根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，選擇合理的分娩方式。瘢痕子宮妊娠分娩如前次指征已不存在，且為下段橫切口，本次妊娠無合并癥及并發(fā)癥，此次妊娠與正常孕婦陰道試產(chǎn)機(jī)會相似，具備試產(chǎn)適應(yīng)證，應(yīng)給予充分陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)。下列情況應(yīng)選擇剖宮產(chǎn):前次剖宮產(chǎn)指征仍然存在;前次為宮體剖宮產(chǎn)及子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)，無論此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)多久均應(yīng)考慮剖宮產(chǎn);有二次剖宮產(chǎn)史者;此次妊娠有剖宮產(chǎn)指征;前次剖宮產(chǎn)有感染及晚期產(chǎn)后出血者;經(jīng)B超提示胎盤附著在子宮切口瘢痕者，因瘢痕組織脆弱易發(fā)生胎盤粘連出血及子宮破裂。

3.4 陰道試產(chǎn)時警惕子宮破裂 陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂，臨產(chǎn)后因子宮肌層收縮的牽拉及宮腔壓力升高，原瘢痕處發(fā)生斷裂。由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕裂開多為部分性出血很少，缺乏明確的癥狀體征，所以產(chǎn)程觀察必須仔細(xì)，應(yīng)注意瘢痕處有無壓痛等現(xiàn)象，試產(chǎn)時間不宜過長。

3.5 合理運(yùn)用剖宮產(chǎn)術(shù) 不可隨意擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征，對無明確剖宮產(chǎn)指征者，應(yīng)給予以充分試產(chǎn)，試產(chǎn)過程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常，及時剖宮產(chǎn)，以降低母嬰并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率。

［1］耿正惠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):275-276.

［2］崔小妹.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床探討.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005，2(4):330.