周傳華 蔡葉萍 梁鑒華

分娩或剖宮產(chǎn)后的疼痛及焦慮、營養(yǎng)欠佳、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用均可抑制產(chǎn)婦乳汁分泌［1，2］。剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛已廣為臨床應(yīng)用，研究表明，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于以往間斷肌肉注射鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的常規(guī)方法，而且也有助于術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)［1，2］。本文究其對(duì)嬰兒母乳喂養(yǎng)有何幫助及影響作一臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥初產(chǎn)婦120例，年齡23～35歲，體重(60±7)kg，孕期38～42周，無乳房發(fā)育缺陷及內(nèi)分泌疾病。行腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)選擇L2～3或 L3～4椎間隙。先緩慢注入0.5%布比卡因1.4～1.6 ml，行腰麻，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，6 min后測(cè)試麻醉平面不足者硬膜外腔給予2%利多卡因2～3 ml試驗(yàn)量，然后酌情追加藥物。術(shù)中不用輔助藥，麻醉效果滿意。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后將產(chǎn)婦隨機(jī)分為三組。鎮(zhèn)痛I組，嗎啡6 mg+氟哌利多2.5 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml;鎮(zhèn)痛II組羅哌卡因150 mg+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml;對(duì)照組，術(shù)后不用鎮(zhèn)痛。兩鎮(zhèn)痛組均采用微量泵注入鎮(zhèn)痛藥物，注入速度為2 ml/h，鎮(zhèn)痛時(shí)間24～48 h;對(duì)照組術(shù)畢拔出硬膜外導(dǎo)管，不鎮(zhèn)痛。記錄三組產(chǎn)婦年齡、體重、孕齡、新生兒體重、麻醉平面、術(shù)中輸液量、局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 采用雙盲法觀測(cè)記錄給藥后8、12、24和48 h鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。記錄產(chǎn)后開奶時(shí)間、產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間、產(chǎn)后24 h哺乳次數(shù)、產(chǎn)婦術(shù)后腸排氣時(shí)間及并發(fā)癥。

新生兒神經(jīng)和適應(yīng)能力評(píng)分(NACS)分別于術(shù)后2、4、8、12、24對(duì)三組新生兒進(jìn)行NACS評(píng)分。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦年齡、體重、孕齡、新生兒體重、麻醉平面、術(shù)中輸液量、局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較差異無顯著性。

兩鎮(zhèn)痛組均有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。除個(gè)別病例術(shù)后有輕度惡心、嘔吐及輕度皮膚瘙癢外，三組孕婦的BP、HR、RR、SPO2均無明顯變化。

鎮(zhèn)痛I、II組產(chǎn)后24 h開奶分別40例(100%)和38例(95.00%)，明顯多于對(duì)照組18例(45.00%)(P＜0.01)。鎮(zhèn)痛I、II組產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間＜24 h的分別為25例(60.25%)和23例(57.50%)，多于對(duì)照組［19例(47.50%)］。鎮(zhèn)痛I、II組產(chǎn)后24 h哺乳次數(shù)3-8次分別為35例(87.50%)和36例(90.00%)明顯多于對(duì)照組［14例(35.00%)］(P＜0.01)(表1)

兩鎮(zhèn)痛組腸排氣時(shí)間為鎮(zhèn)痛I組(33.15±9.33)h，鎮(zhèn)痛II組(33.42±8.89)h，對(duì)照組(39.89±10.21)h。兩鎮(zhèn)痛組腸排氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

三組新生兒NACS評(píng)分三組新生兒在各時(shí)點(diǎn)的NACS評(píng)分均大于35分，組間比較差異無顯著性。見表2。

三組孕婦術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥。

表1 產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間、開奶時(shí)間和24 h內(nèi)哺乳次數(shù)(例，%)

表2 三組新生兒術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NACS評(píng)分的比較(n=120，±s)

表2 三組新生兒術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NACS評(píng)分的比較(n=120，±s)

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3 討論

產(chǎn)后早泌乳和多泌乳是保障母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵，產(chǎn)婦乳腺主要是在催乳素和催產(chǎn)素的共同作用完成泌乳和射乳。影響母乳分泌的因素較多，產(chǎn)婦充足的睡眠、嬰兒的吸吮等可增加其泌乳，而疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮等可抑制泌乳。

NACS評(píng)分可以發(fā)現(xiàn)藥物所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制并將其與新生兒操傷和圍產(chǎn)期窒息相區(qū)別的。NACS基于20個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估;①適應(yīng)能力;②被動(dòng)張力;③主動(dòng)張力;④原始反射;⑤警覺、哭叫及運(yùn)動(dòng)。NACS總分為35～40分被認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)正常的新生兒。本研究發(fā)現(xiàn)兩組新生兒的NACS評(píng)分均大于35分，且組間比較無顯著性差異，表明進(jìn)入新生兒體內(nèi)的嗎啡未對(duì)新生兒的精神、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)產(chǎn)生明顯的抑制作用。術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛時(shí)新生兒負(fù)荷量要求達(dá)到25～50 μg/kg，才能有良好的鎮(zhèn)痛效果并且不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)［3］。因此，極少量嗎啡類藥物的攝入對(duì)新生兒NACS評(píng)分不產(chǎn)生影響。

本文結(jié)果應(yīng)用持續(xù)硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的呼吸、循環(huán)功能無明顯影響，能有效減輕術(shù)后疼痛、降低術(shù)后產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)、消除緊張的情緒反應(yīng)，有利于產(chǎn)后泌乳始動(dòng)、早開奶、增加產(chǎn)后哺乳次數(shù)，促進(jìn)乳汁分泌。同時(shí)，鎮(zhèn)痛組的腸排氣時(shí)間明顯早于后者，這是由于應(yīng)用局麻藥物持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛使有關(guān)交感神經(jīng)被阻滯，有效減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，以促進(jìn)產(chǎn)婦早進(jìn)營養(yǎng)，這對(duì)增加乳汁分泌十分有益。

［1］Hirose M，Hara Y，Hosokawa T，et al.The effect of post-operative analgesia with continuous epidural bupivacaine af-ter cesarean section on the amount of breast feeding and in-fant weight gain.Anesth Analg，1996，82:1166.

［2］崔殿超，于慶增.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)腸蠕動(dòng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19:508.

［3］翁培清，王宏梗，劉煒烽.婦科手術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法的臨床比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19:752.