孟銳 李麗 孫啟玉

循證醫(yī)學(xué)方法在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐

孟銳 李麗 孫啟玉

循證醫(yī)學(xué)為臨床教學(xué)提供了新的思路，以循證醫(yī)學(xué)的理念貫穿于呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)過程，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀，規(guī)范其醫(yī)療實(shí)習(xí)行為，用循證醫(yī)學(xué)的方法解決臨床實(shí)際問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析、判斷和解決問題的能力，從而實(shí)現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)的良好臨床醫(yī)學(xué)模式。本文就循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中做一討論，以期為臨床教學(xué)提供有益參考。

循證醫(yī)學(xué);呼吸內(nèi)科;臨床教學(xué)

長(zhǎng)期以來，臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過程，是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式。醫(yī)師根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生，這種模式帶有濃厚的主觀的、個(gè)人判斷的傾向。由于醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，每個(gè)患者都是一個(gè)有機(jī)整體，由教科書中的介紹到具體患者時(shí)，情況千差萬別，傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。而近年來循證醫(yī)學(xué)的興起，循證理念的深入，為臨床教學(xué)提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是在20世紀(jì)70年代由英國(guó)流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的［1］，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。世界著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將EBM定義為通過系統(tǒng)研究，自覺、明確和審慎地應(yīng)用目前的最佳證據(jù)，結(jié)合各個(gè)臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據(jù)，來確定患者的保健和治療措施［2］。因此，EBM的核心思想是:在疾病診治過程中，將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)患者做出最佳診治決策。

作為教學(xué)醫(yī)院，臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師，肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的過程中，教育注重在灌輸課本知識(shí)這一理念層次。如果在臨床教學(xué)中引入并實(shí)施EBM，其目的重在能力培養(yǎng)，教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí)，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國(guó)外EBM教育已開展多年，很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開設(shè)EBM課程。我國(guó)則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程，在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)早期，有人曾在概念上存有誤解，把醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期發(fā)展過程與循證醫(yī)學(xué)對(duì)立起來。其實(shí)不然，循證醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完美補(bǔ)充，并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代，在我國(guó)起步較晚，而現(xiàn)今擔(dān)任臨床帶教的教師大多沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過EBM，教師自身EBM知識(shí)欠缺，缺乏足夠的檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的能力，對(duì)嚴(yán)格檢索和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報(bào)道，全世界每年大約有200多萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在2萬多種醫(yī)學(xué)期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息，把各種臨床研究資料集中起來進(jìn)行分析、提煉、評(píng)價(jià)，并得到可靠真實(shí)的科學(xué)結(jié)論，為臨床決策服務(wù)，這需熟悉掌握EBM的方法［3］。

3 呼吸內(nèi)科教學(xué)中EBM的實(shí)施

循證臨床實(shí)踐具體方法為五個(gè)方面的內(nèi)容［4］:一、針對(duì)具體的患者提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學(xué)依據(jù);三、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性;四將評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床實(shí)踐;五、對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出后效評(píng)價(jià)。

3.1 加強(qiáng)對(duì)臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn) 帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件，要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)用EBM必備的基本技能，醫(yī)師要不斷的通過加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班、外出進(jìn)修等方法實(shí)現(xiàn)知識(shí)體系的不斷完善和發(fā)展，獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù)，將EBM的核心思想貫穿于整個(gè)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的過程。

3.2 循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科帶教中運(yùn)用 帶教醫(yī)師要使醫(yī)學(xué)生了解經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和EBM的區(qū)別，在平時(shí)帶教、查房的講解過程時(shí)要反復(fù)強(qiáng)調(diào)和鞏固，讓醫(yī)學(xué)生能夠從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和應(yīng)用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學(xué)講解的過程中應(yīng)以患者為中心，把疾病與患者有機(jī)地聯(lián)系起來，圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評(píng)價(jià)等進(jìn)行講解，幫助醫(yī)學(xué)生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變，起到知識(shí)的強(qiáng)化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3 教學(xué)內(nèi)容及時(shí)更新 醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新是極快的，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育則存在更新速度慢的特點(diǎn)，教科書常因編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時(shí)太長(zhǎng)不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)不了快速的知識(shí)更新，在課堂中學(xué)到的知識(shí)和技能逐漸陳舊而被淘汰，在探索未知和創(chuàng)新意識(shí)方面，存在思維不夠活躍，自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和方法不斷進(jìn)行知識(shí)的更新，有助于鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，提高臨床操作能力，有助于綜合素質(zhì)的提高。

3.4 教學(xué)方法的不斷改進(jìn) EBM提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論，正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。帶教醫(yī)師要逐步教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)資源查閱文獻(xiàn)，并指導(dǎo)他們從檢索得到的文獻(xiàn)中提取所需的知識(shí)，以患者為中心，結(jié)合課本和文獻(xiàn)，找出高價(jià)值的證據(jù)，展開討論，解決問題。

因此，在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教育過程中貫徹EBM的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對(duì)EBM的重視。讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)注重證據(jù)，能夠主動(dòng)獲取最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。使他們從被動(dòng)的知識(shí)獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學(xué)教育模式，才能促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念，把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

［1］ 王家良．循證醫(yī)學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:192-205．

［2］ Sackett DL，Ronenberg WMC，Gray JA，et al．Evidence-based Medicine:what it is and what it isn＇t．BMJ，1996，312(3):71．

［3］ Fisher CG，Wood KB．Introduction to and techniques of evidencebased medicine．Spine，2007，32(19 Suppl):S66．

［4］ 張鳴平，李幼平．將科研結(jié)果用于實(shí)踐:臨床研究證據(jù)在臨床決策中的作用．華西醫(yī)學(xué)，1998，13(4):390-391．

大慶油田總醫(yī)院臨床教學(xué)立項(xiàng)課題(項(xiàng)目編號(hào): JX09Y13)

163001 大慶油田總醫(yī)院呼吸內(nèi)科