王煥義 郝金生

用醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐是一個(gè)臨床課題，也是正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)模式的必然過(guò)程，有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)型，但相關(guān)報(bào)道較少。妊高癥防治需要醫(yī)師、患者、家屬、社會(huì)群體之間多個(gè)環(huán)節(jié)有效配合，給防治工作增加了難度。以100例妊高癥住院病歷為樣本，探討醫(yī)學(xué)模式的構(gòu)成因素對(duì)其防治因素的包容性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選2006年1月1日至2008年2月26日的妊高癥住院病歷100例，均符合妊高癥分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。病歷中顯示的流行病學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病變部位、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別、分類和治療、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸情況等，所涉及到的醫(yī)學(xué)因素詞條，做詳細(xì)記錄和分類統(tǒng)計(jì)。其中，冬季發(fā)病37例，初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦32，年齡23～39歲。主要癥狀為胸悶、咳嗽、頭暈、不能平臥。血壓：22.9～26.7/15～19.2 kpa(172～200/113～144 mm Hg)。心率90～146次/min。部分病例有心尖部Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音、舒張?jiān)缙诒捡R律及肺底水泡音。高度浮腫，體重迅速增加(1周內(nèi)增加2.5～4.5 kg)。輔助檢查：尿蛋白陽(yáng)性，血尿素氮升高、電解質(zhì)紊亂、心電圖示竇速、室性早搏、ST段下移或(和)T波倒置。診為中度、重度妊高癥，心衰Ⅱ～Ⅲ級(jí)，住院治療待產(chǎn)。給予解痙、鎮(zhèn)靜、硫酸鎂、利尿劑、酚妥拉明、引產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等藥物治療。平均住院21 d，治愈出院。

1.2 方法 對(duì)如上資料中的醫(yī)學(xué)因素詞條做分類統(tǒng)計(jì)，分類方法有兩種。①生物心理社會(huì)分類。生物因素：體內(nèi)組織器官結(jié)構(gòu)性、功能性因素和腦功能異常詞條;心理因素：情緒應(yīng)激表現(xiàn)詞條;社會(huì)因素：家庭、生活、職業(yè)、社會(huì)環(huán)境因素。②身心行境分類。身：身軀因素，體內(nèi)組織器官結(jié)構(gòu)性、功能性因素和腦功能異常詞條;心：心理因素，情緒應(yīng)激表現(xiàn)詞條;行：行為因素，外顯性行為和治療依從性詞條;境：環(huán)境因素，社會(huì)與自然因素詞條。對(duì)不能分類的醫(yī)學(xué)因素詞條，作為另類因素分別統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算構(gòu)成比。

2 結(jié)果

100例妊高癥中，生物心理社會(huì)分類結(jié)果生物因素有年齡、初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、胎兒、胸悶、血壓高、心臟雜音、心電圖改變等382個(gè)(58.9%)，心理因素有精神應(yīng)激、精神緊張度高、焦慮、煩躁等4個(gè)(0.7%)，社會(huì)因素有家庭、生活、職業(yè)等共26個(gè)(4%)，另類因素236個(gè)(36.4%)。身心行境分類結(jié)果身軀因素有年齡、初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、胎兒、胸悶、血壓高、心臟雜音、心電圖改變等382個(gè)(58.9%)，心理因素有精神應(yīng)激、精神緊張度高、焦慮、煩躁等4個(gè)(0.7%)，行為因素有適當(dāng)活動(dòng)、早期就診、降壓藥、治療依從性等118個(gè)(18.2%)，環(huán)境因素有家庭、生活、職業(yè)、冬季、流行病學(xué)因素等144個(gè)(22.2%)，無(wú)另類因素。

3 討論

3.1 生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的構(gòu)成因素不能包容樣本中醫(yī)學(xué)因素236個(gè)(36.4%)。其中包括適當(dāng)活動(dòng)、早期就診、降壓藥、治療依從性、地區(qū)、氣溫、治療依從性等，主要為行為因素和自然環(huán)境因素。身心行境分類法之所以能夠包容所有的醫(yī)學(xué)因素，是因?yàn)樗裾沼审w內(nèi)到體外的順序，對(duì)所有醫(yī)學(xué)因素進(jìn)行系統(tǒng)性分類。

3.2 身心行境分類法的客觀性身心行境分類法有4個(gè)客觀分類界線或標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)操作性較好。(1)體內(nèi)外界限。體內(nèi)為身，體外為境。例如：體內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)及其功能因素是身軀因素，細(xì)菌之類的生物因素屬于環(huán)境因素;(2)客觀性標(biāo)準(zhǔn)。心理的客觀性表現(xiàn)為情感變化，行為的客觀性表現(xiàn)為肢體活動(dòng)，這種客觀表現(xiàn)與相關(guān)專業(yè)概念有所不同;(3)可控性性界限。有些醫(yī)學(xué)因素的分類范圍具有易變性，需要根據(jù)分類的實(shí)用性目的進(jìn)行靈活判斷。例如：個(gè)體吸煙酗酒是不良行為，以個(gè)體控制為主;群體吸煙酗酒是不良環(huán)境，需有群體控制。根據(jù)可控性進(jìn)行醫(yī)學(xué)因素分類，有利于調(diào)動(dòng)個(gè)體或群體的積極性和責(zé)任感;(4)針對(duì)性界限。睡眠不足，如果如果是由于心理問(wèn)題引起的，就是心理因素，如果是由于太忙引起的，就是行為因素。遺傳基因?qū)τ谝粋€(gè)人僅僅是有家族背景但還不具有確定性遺傳給個(gè)體時(shí)，判為是環(huán)境因素，遺傳基因已確定遺傳給個(gè)體時(shí)，它是身軀因素。對(duì)所有的醫(yī)學(xué)防治因素進(jìn)行概括性分類，有利于站在整體的高度分析問(wèn)題，正確判斷醫(yī)學(xué)因素與整體的關(guān)系。

3.3 身心行境醫(yī)學(xué)模式的廣泛代表性 身心行境分類法是根據(jù)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的構(gòu)成因素，進(jìn)行實(shí)用性分析的一種分類方法。身心行境分類法在理論上是一種微觀認(rèn)識(shí)方法，也有高度概括提示性作用，顯示出了模式的意義，所以，稱之為身心行境醫(yī)學(xué)模式。身心行境分類法是身心行境醫(yī)學(xué)模式的客觀基礎(chǔ)，身心行境醫(yī)學(xué)模式是身心行境分類效果的綜合性應(yīng)用。模式的影響力從多方面對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐具有指導(dǎo)意義?！吧怼笔紫却_立了醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是人的身體，服務(wù)對(duì)象是人，它比生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式用“生物”開(kāi)頭，人文定位更準(zhǔn)確;“行”是醫(yī)學(xué)模式防治未病的號(hào)召令、是心理的真實(shí)表現(xiàn)、是溝通“身”與“境”的橋梁、是維護(hù)身軀健康的終生資源;“境”，按照環(huán)境要素的屬性可分為自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境［2］，生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式忽略了自然環(huán)境。身心行境醫(yī)學(xué)模式可以發(fā)揮模式的影響力，在理論上引導(dǎo)醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐上發(fā)揮積極的推動(dòng)作用。隨著社會(huì)文明和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式和研究方法的變革是必然的趨勢(shì)，并將使醫(yī)學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)入一個(gè)新的階段［3］。

［1］茍文麗.妊娠期高血壓疾病//樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：97-104.

［2］席景磚，陳建.人類與環(huán)境的關(guān)系//畢力夫，李文杰，周純先，等.預(yù)防醫(yī)學(xué).第1版.鄭州.鄭州大學(xué)出版社，2004：7.

［3］劉墉.關(guān)于醫(yī)學(xué)模式的思考.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，22：1853-1855.