金松日 崔今順

胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml者為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2 h以及產(chǎn)后2～24 h 3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血往往發(fā)病突然而且來勢兇猛，常常出于意料之外，如搶救不及時，可直接危及產(chǎn)婦的生命。目前仍然是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一且預后嚴重。休克較重持續(xù)時間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退(席漢綜合征Sheehan syndrome)后遺癥，故應特別重視做好防治工作。提示：產(chǎn)科出血仍然是危脅我市孕產(chǎn)婦生命安全的首要原因。做好產(chǎn)后出血的預防、監(jiān)測、急救、護理工作，才能降低其發(fā)病率、病死率，進而降低孕產(chǎn)婦死亡率，現(xiàn)做出以下結(jié)論共同探討。

1 引起產(chǎn)后出血的原因

主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%。

1.1 子宮收縮乏力 影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。常見因素有：

1.1.1 全身性因素 產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑;產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭;合并急慢性全身性疾病等。

1.1.2 局部因素 子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展;子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血，如妊高癥、嚴重貧血、子宮胎盤卒中，以及前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。

1.2 胎盤因素 根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有。

1.2.1 胎盤剝離不全 多見于宮縮乏力，或胎盤未剝離而過早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤部分自宮壁剝離。由于部分胎盤尚未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。

1.2.2 胎盤剝離后滯留 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。

1.2.3 胎盤嵌頓 由于使用宮縮劑不當或粗暴按摩子宮等，引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使己全部剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。

1.2.4 胎盤粘連 胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離為胎盤粘連。全部粘連時無出血，部分粘連時因胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮易引起出血。子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連的常見原因。

1.2.5 胎盤植入 由于子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入，臨床少見。根據(jù)植入面積大小分為完全性與部分性兩類，前者因胎盤未剝離不出血，后者往往發(fā)生大量出血。

1.2.6 胎盤和(或)胎膜殘留 部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔內(nèi)，影響子宮收縮而出血，常因過早牽拉臍帶、過早用力揉擠子宮所致。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷 子宮收縮力過強，產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時未保護好會陰或陰道手術助產(chǎn)操作不當?shù)龋梢饡?、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道穹窿、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會陰后-斜切開術也可引起失血過多。

1.4 凝血功能障礙較少見。

2 護理體會及預防

應對產(chǎn)婦心理狀態(tài)做出正確評價，給予積極的情感支持、暗示等心理指導，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，從心理上克服妊娠分娩帶來的焦慮、緊張等負性心理反應。對于因新生兒性別不滿造成產(chǎn)后出血者，應在產(chǎn)婦入院后對其進行心理疏導，對期盼男嬰的產(chǎn)婦，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦對于臨產(chǎn)后的產(chǎn)婦，鼓勵少量多次進食高熱量易消化食物，攝入足夠的水分，以確保精力和體力的充沛。

2.1 第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況，滿足產(chǎn)婦基本需要，避免過度疲勞，保持產(chǎn)婦的心神穩(wěn)定，必要時可酌情使用哌替啶，利于休息。定期肛查，了解宮口擴張和胎先露下降情況，用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延緩和停滯。對胎兒過大、羊水過多、雙胎的孕婦及時做好診斷，如需手術助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時做好一切術前準備和預防產(chǎn)后出血的準備。使用催產(chǎn)素要專人守護，嚴密監(jiān)測，以免引起宮縮過強而造成急產(chǎn)，使軟產(chǎn)道裂傷出血。

2.2 第二產(chǎn)程 要注意胎心變化和科學接生，接生前排空膀胱，建立靜脈通道。対有高危險產(chǎn)后出血因素的產(chǎn)婦，針對病因治療的同時，做好輸血和搶救的準備，當胎兒前肩娩出時，用25%葡萄糖加縮宮素10 IU靜脈注射，注意保護會陰，防止軟產(chǎn)道損傷。胎兒娩出后立即監(jiān)測出血情況，收集出血方法采用容積法。

2.3 第三產(chǎn)程 胎兒娩出后，注意識別胎盤剝離征象，避免過早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出。胎盤娩出前見大量新鮮血，重新消毒后立即手剝胎盤，查找出血部位，快速準確的進行宮頸陰道修補縫合。

2.4 準確收集和測量產(chǎn)后2 h出血量 胎盤娩出輕輕按摩子宮，排出宮腔內(nèi)積血，并給予5%葡萄糖加縮宮素10 IU維持靜脈點滴，如2 h陰道出血量超過200 ml應積極查找原因給予相應的處理。密切觀察產(chǎn)婦生命體征、全身情況和臉色。檢查宮縮和陰道出血。特別要警惕識別產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克的一些癥狀搶救護理。

2.5 回病室至產(chǎn)后24 h 鼓勵產(chǎn)婦2 h內(nèi)自行排尿，不能排尿者予以導尿，以免充盈的膀胱影響宮縮。鼓勵產(chǎn)婦早哺乳加強宮縮，定時觀察出血量及宮縮情況。

3 心理護理及人文護理

3.1 在第一產(chǎn)程中，產(chǎn)婦由于陣痛的折磨已經(jīng)心煩氣躁，需要助產(chǎn)人員耐心細致的鼓勵與關懷，樹立信心與勇氣，及時進食與大小便，保證足夠的體力與毅力。用語言和非語言性溝通技巧緩解恐懼心理，教會產(chǎn)婦一些放松的方法，給與心理支持。

3.2 在第二產(chǎn)程中指導產(chǎn)婦正確使用腹壓，助產(chǎn)人員應關心和體貼產(chǎn)婦的痛苦，不斷給予精神上的安慰和鼓勵，告知胎兒和產(chǎn)婦情況一切正常，給產(chǎn)婦以安全的感覺，助產(chǎn)人員在接產(chǎn)過程中應沉著鎮(zhèn)靜，熟練果斷地采取行之有效的助產(chǎn)操作手法，鼓勵和指導產(chǎn)婦在宮縮時屏氣，以增加腹壓，促使胎兒下降，宮縮間隙時，全身肌肉放松，安靜休息，保存體力，等待下次宮縮時再做屏氣，并一直這樣反復提醒。如產(chǎn)婦做得好，立即給予直接肯定，使產(chǎn)婦樹立信心，順利娩出胎兒。

3.3 在第三產(chǎn)程中立即告知嬰兒已安全降生，并用贊美的語言描述嬰兒的頭發(fā)、皮膚、身長、相貌等情況，充分調(diào)動產(chǎn)婦的自豪感和滿足感。這時讓產(chǎn)婦和嬰兒進行皮膚接觸和早吸吮，以刺激乳汁的分泌，增加母嬰的感情。如有異常情況，即避開產(chǎn)婦處理，以免增加精神負擔。當新生兒性別不能如愿時，暫時不要告訴產(chǎn)婦，首先贊揚新生兒長得可愛、漂亮，待胎盤娩出后子宮收縮良好，產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定后再告知，以免產(chǎn)后大出血。

3.4 產(chǎn)后護理人員給與更多的人文關懷、細致周到的幫助解決生活上的困難，鼓勵進食營養(yǎng)豐富易消化的食物，充分休息與鍛煉，盡快恢復心理與生理健康。

［1］岳杰.婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2008：25.