曾祥玉

手術(shù)室是醫(yī)院外科手術(shù)的重要場所,也是醫(yī)院的重點科室和高風(fēng)險科室。由于手術(shù)室工作的特殊性,復(fù)雜性以及手術(shù)中的一些不可預(yù)知因素,一旦出現(xiàn)管理缺陷或者意外,不僅對于患者,對于手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員,也存在著許多的不安全因素甚至風(fēng)險。針對患者護(hù)理的風(fēng)險管理的報道已經(jīng)很多,本文主要關(guān)注手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員面臨的重要風(fēng)險因素,同時開展相關(guān)風(fēng)險來源討論,目的在于甄別和初步評估風(fēng)險的嚴(yán)重程度,并提出相應(yīng)的風(fēng)險管理措施,以期有效控制手術(shù)室的風(fēng)險。

1 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員面臨的重要風(fēng)險

1.1 銳器損傷 銳器損傷是手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員面臨的一個重要外傷因素,其中護(hù)士是銳器損傷的高危人群。銳器損傷尤以針刺傷最為常見,其次是刀的割傷,還有醫(yī)用玻璃瓶破裂等導(dǎo)致的受傷。銳器損傷會導(dǎo)致兩個方面的不利后果：其一是導(dǎo)致傷者疼痛、出血和機(jī)體損傷,嚴(yán)重者甚至?xí)绊憘哒５纳詈凸ぷ?其二是面臨傳染病的傳播風(fēng)險,這是較機(jī)體損傷更為嚴(yán)重的風(fēng)險后果。眾所周知,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病、梅毒等均可通過血液傳播,此時的銳器損傷將大大增加受傷醫(yī)護(hù)人員面臨的傳染病風(fēng)險。最新統(tǒng)計顯示,全世界每 30s便有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染針頭刺傷,每年將有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生[1]。究其原因,導(dǎo)致銳器損傷主要是醫(yī)護(hù)人員操作失誤或者手術(shù)中配合失誤,甚至是操作流程中設(shè)計不盡合理。以筆者所在手術(shù)室為例,本科室有護(hù)士 36人,其中工作 8年以下、3年以上的有 10人,工作 3年以下的 8人,近三個月共發(fā)生針刺傷 9例,其中 7例發(fā)生在年輕護(hù)士中。

1.2 噪聲污染 噪聲污染是環(huán)境污染的一種,它與水污染、大氣污染并列為世界范圍內(nèi)的三大主要環(huán)境問題,已經(jīng)成為威脅人類健康的一大危害。手術(shù)室的噪聲主要來源于呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、物品及儀器移動的聲音等。國內(nèi)手術(shù)室平均靜態(tài)噪聲標(biāo)準(zhǔn)是 60分貝,但實際工作手術(shù)室的噪聲常超過 90分貝[2]。噪聲對人體最直接的危害是聽力的損傷;另外,噪聲通過聽覺器官作用于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng),帶來人體其他系統(tǒng)的危害,例如頭痛、耳鳴、全身疲乏、失眠,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致神經(jīng)衰弱。

1.3 室內(nèi)空氣污染 世界衛(wèi)生組織公布的《2002年世界衛(wèi)生報告》中明確將室內(nèi)空氣污染列為人類健康的十大威脅之一。由于工作的特殊性,手術(shù)室是一個封閉的環(huán)境,也是醫(yī)護(hù)人員日常的工作環(huán)境。手術(shù)室的污染空氣是醫(yī)護(hù)人員通過呼吸暴露于污染物的重要途徑。手術(shù)室常見的污染來源包括用于滅菌消毒戊二醛、甲醛、臭氧等,以及用于麻醉的異氟醚、恩氟烷等。戊二醛和甲醛有較強(qiáng)的揮發(fā)性,對皮膚黏膜和上呼吸道有較強(qiáng)刺激性,甲醛還有致敏和致癌作用,長期低劑量暴露可引起慢性呼吸道疾病和染色體異常;長期暴露于微量的麻醉氣體可引起自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒畸變和生育力降低。同時對手術(shù)室工作人員的聽力、記憶力、理解力以及精細(xì)操作能力等也產(chǎn)生影響。

1.4 高強(qiáng)度工作帶來的身心傷害 手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面對各種危重、急癥手術(shù),醫(yī)護(hù)人員尤其是年輕護(hù)士會承受強(qiáng)烈的心理壓力,容易導(dǎo)致身心疾患;同時由于手術(shù)室工作的特殊性,從手術(shù)開始直至手術(shù)結(jié)束,手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員都處在高度精神緊張狀態(tài),體力消耗極大。長期高強(qiáng)度的工作可能導(dǎo)致慢性疲勞綜合征。徐朝燕等[3]調(diào)查了廣東省 9家三級甲等醫(yī)院的 1901名護(hù)士,研究發(fā)現(xiàn)約 4.58%的護(hù)士符合慢性疲勞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),遠(yuǎn)高于普通人群中 0.2%～0.7%的發(fā)病率。曲小燕[4]通過對護(hù)理人員面臨的各種壓力因素的分析發(fā)現(xiàn),職業(yè)緊張會導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的疲勞癥狀,嚴(yán)重者會損害醫(yī)護(hù)人員的身心健康。

2 管理與控制措施

通過以上分析,識別了手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員面臨的一些重要風(fēng)險因素。針對這些重要風(fēng)險源,加強(qiáng)風(fēng)險管理,采取正確合理的措施,嚴(yán)格操作規(guī)范,有效降低風(fēng)險程度。

2.1 減少銳器損傷,預(yù)防傳染病的傳播 前面已經(jīng)提到,銳器損傷大多由于操作失誤或者配合失誤導(dǎo)致。因此,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)訓(xùn)練,規(guī)范工作流程,減少誤傷。器械護(hù)士正確、規(guī)范地裝卸刀片;手術(shù)室要建立銳器傳遞中間區(qū),并將銳器放在專用的彎盤里,針尖、刀尖向下[4],避免器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生直接接觸,從而減少刺傷的機(jī)會;術(shù)中集中正確處理銳器,避免將銳器遺留在布類物品中;用過的針頭禁止回套并及時放入銳器盒內(nèi),刀片、縫針等銳器放入銳器盒時使用長平鑷搟入,禁止徒手接觸。注射和抽藥采取一次一針管,手持針頭和銳器時不要讓銳利面對著他人。另外,加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育與培訓(xùn),增強(qiáng)自我防護(hù)意識,預(yù)防傳染病的傳播。凡接觸患者的血液、體液、分泌物等必須戴手套。擇期手術(shù)患者術(shù)前要做完備的化驗檢查,術(shù)前已確定的傳染患者手術(shù)操作時戴防護(hù)眼鏡和雙層手套,術(shù)后器械用含氯消毒劑浸泡后打包并高壓消毒,布類用雙層黃色醫(yī)用垃圾袋裝好,并貼明感染的種類,送洗衣房統(tǒng)一處理,桌面、地面、手術(shù)床等還需用含氯消毒劑擦洗,工作結(jié)束后徹底洗手。對于急診手術(shù),因時間緊迫各類特殊的檢查結(jié)果未回,因此手術(shù)操作時必須戴防護(hù)眼鏡和雙層手套;使用一次性布類,用后焚燒;術(shù)后器械用含氯消毒劑浸泡 30 min后再清洗;桌面、地面、手術(shù)床等用含氯消毒劑擦洗。手術(shù)間必須密閉 4 h后再使用。同時手術(shù)室還需做好應(yīng)急處理的準(zhǔn)備工作：一旦發(fā)生銳器刺傷,立即擠出傷口的血液(從周圍向中心擠壓),用肥皂和流水洗傷口,消毒后包扎,取下患者的相關(guān)化驗結(jié)果,填寫醫(yī)療銳器傷登記表,24～48 h內(nèi)作人類免疫缺陷病毒 HIV、乙型肝炎病毒(HBV)基礎(chǔ)水平檢查。當(dāng)可疑暴露于 HBV感染血液、體液時,需要注射抗乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗。

2.2 降低噪聲 采用隔音設(shè)備,對科室儀器、設(shè)備定期進(jìn)行檢修,器械臺、麻醉機(jī)、推車的活動部件上潤滑劑,盡量減少推拉次數(shù)。引進(jìn)功能好、噪音小的儀器。吸引器用時開啟,不用時關(guān)掉。監(jiān)護(hù)設(shè)備音量大小適宜,盡量保持室內(nèi)安靜。

2.3 改善室內(nèi)空氣質(zhì)量 定期做好手術(shù)室室內(nèi)空氣的檢測工作。術(shù)中所用器械應(yīng)盡量使用高壓蒸氣滅菌法,或使用低溫等離子滅菌。嚴(yán)格消毒藥劑的使用和管理;麻醉機(jī)定期檢測防止漏氣,裝麻醉廢氣排污設(shè)備。條件許可的醫(yī)院盡量使用層流潔凈手術(shù)室。層流潔凈手術(shù)室通過多級空氣過濾系統(tǒng)持續(xù)不斷地送入潔凈空氣,并帶走和排除手術(shù)室中的大氣顆粒以及細(xì)菌等,達(dá)到手術(shù)室所需的空氣潔凈度,并提供適宜的溫度和濕度。

2.4 保護(hù)自身健康 職業(yè)緊張導(dǎo)致的疲勞,不但損害醫(yī)護(hù)人員本身的身心健康,還會間接影響到工作手術(shù)的質(zhì)量甚至?xí){到患者的生命安全。因此,除了醫(yī)護(hù)人員本人要做好自身健康的保健工作,醫(yī)院也要根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的具體情況,合理安排醫(yī)護(hù)人員的工作,嚴(yán)格控制醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度,緩解其疲勞程度,確保醫(yī)護(hù)人員的身心健康。要求手術(shù)室護(hù)士平時穿彈力襪,術(shù)中兩腿適度運動可預(yù)防下肢靜脈曲張,條件許可時工作 3 h后備高凳給器械護(hù)士,以減少體力消耗[5]。條件許可的情況下,可以舉辦文體活動,強(qiáng)身健體,活躍身心,盡可能緩解醫(yī)護(hù)人員面臨的身心壓力。

手術(shù)室的風(fēng)險是客觀存在的,通過以上討論,明確了工作中可能面臨的潛在風(fēng)險,從而采取積極有效的預(yù)防措施,提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險意識,將風(fēng)險降到最低。

[1] 黃文霞,安晶晶.手術(shù)室的職業(yè)安全與職業(yè)防護(hù).手術(shù)室護(hù)理學(xué),人民衛(wèi)生出版社,2008,1(1)：239.

[2] 劉海玲,馬建中.手術(shù)護(hù)理風(fēng)險與防范.護(hù)理研究,2006,20(8)：2080.

[3] 徐朝艷,張振路,林細(xì)吟,等.護(hù)理職業(yè)緊張對個體疲勞水平影響的研究.中國實用護(hù)理雜志,2005,21(6)：6.

[4] 曲小燕.護(hù)理職業(yè)緊張與個體疲勞的關(guān)系.中外醫(yī)療,2008,27(36)：180.

[5] 洪怡.手術(shù)室護(hù)士承受的壓力及應(yīng)對.臨床護(hù)理雜志,2005,4(3)：42.