劉雪蓮

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 我院 2008年 1～12月收治 78例經(jīng)臨床檢查診斷為前列腺增生癥的住院患者,年齡 65～79歲,平均年齡 72歲,入院前均有不同程度排尿不暢史,其中合并有尿潴留 28例,術(shù)前已行膀胱造瘺 4例,留置導(dǎo)尿 24例,合并有高血壓者 32例,糖尿病 11例,冠心病 6例。78例患者圍手術(shù)期沒有 1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及護(hù)理缺陷。

1.2 方法 在硬腰聯(lián)合麻醉或全麻下協(xié)助患者取截石位,根據(jù)所用電切鏡的不同和手術(shù)方式不同,選用灌洗方法,術(shù)中灌洗法有三種：即高壓灌洗法、恥骨上穿刺引流低壓灌洗法、連續(xù)灌洗法。灌洗液為 4%～5%甘露醇溶液,置入電鏡后連接持續(xù)灌洗液、光源及電視攝像系統(tǒng),常規(guī)電切前列腺組織。電切基本方法包括：一是平行收切(即單純的電切環(huán)回縮時(shí)切除);二是弧形收切(即在平行收切的基礎(chǔ)上加電切鏡擺動(dòng)切除);三是混合收切(即平行收切與弧形收切兩者結(jié)合的動(dòng)作);四是推切(即推出電切環(huán)時(shí)的切除);五是拖刀切除(即電切環(huán)不回縮而電切鏡回拖的切除方法)。術(shù)畢留置 F22-F24三腔氣囊導(dǎo)尿管,根據(jù)尿液顏色決定持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間,術(shù)后 5～7d撥除導(dǎo)尿管,觀察排尿情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對患者來說是項(xiàng)陌生的新技術(shù),且患者均為老年人,對手術(shù)都會(huì)緊張、焦慮不安,擔(dān)心術(shù)后會(huì)發(fā)生意外,術(shù)后癥狀不緩解甚至反而加重等。我們必須耐心向患者解釋恐懼緊張的精神狀態(tài)對手術(shù)非常不利,而且影響預(yù)后及傷口愈合,耐心向患者說明手術(shù)的必要性及重要性,使患者消除顧慮,保持情緒穩(wěn)定,增強(qiáng)其手術(shù)成功的信心。在對患者進(jìn)行健康教育時(shí),不僅要了解患者的病情、心理狀況,還要充分了解家庭狀況與配偶的關(guān)系、與兒孫的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)因素。對老年前列腺增生癥患者物質(zhì)的因素不及情感因素重要,在給老年 BHP患者提供醫(yī)療服務(wù)(包括健康教育)時(shí),盡可能利用患者良好的家庭關(guān)系達(dá)到健康教育的目的,并在條件許可的情況下采取有效措施,如鼓勵(lì)患者多與子女交流,患者親屬要給患者更多的的關(guān)愛。另外加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身的素質(zhì)修養(yǎng),對待患者熱情和藹,工作嚴(yán)肅認(rèn)真,服務(wù)周到,以嫻熟的技能取得患者的依賴,使其自覺接受手術(shù)。

2.1.2 提肛肌功能鍛煉 可加強(qiáng)盆底肌及尿道括約肌的肌力,預(yù)防術(shù)后尿失禁的發(fā)生[1]。提肛肌鍛煉越早,發(fā)生尿失禁的機(jī)會(huì)越少,反之則高。應(yīng)在術(shù)前向患者講解鍛煉盆底肌肉收縮功能的意義,指導(dǎo)進(jìn)行提肛肌運(yùn)動(dòng),囑患者做有意識(shí)的中斷排尿、收縮肛門括約肌的動(dòng)作,每次縮肛持續(xù)時(shí)間不少于20 s,術(shù)后堅(jiān)持訓(xùn)練,次數(shù)可根據(jù)患者的耐受情況而定。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均為高齡,手術(shù)耐受力差,做好術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要,術(shù)前有感染的應(yīng)控制感染,如帶尿管的患者應(yīng)做好尿管護(hù)理和膀胱沖洗,老年人腸蠕動(dòng)較慢,易產(chǎn)生便秘,術(shù)前給予易消化富營養(yǎng)的飲食,預(yù)防術(shù)后便秘。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑,為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備,術(shù)前 1 d備皮,術(shù)前夜及術(shù)晨清潔灌腸,術(shù)前禁食 10 h,禁水 4 h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 患者安全返回病房后,先了解術(shù)中情況及出血量,去枕平臥 6h,注意保暖,定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸至平穩(wěn)后逐漸延長監(jiān)測間隔時(shí)間。迅速連接等滲鹽水,持續(xù)膀胱沖洗,保持病室空氣新鮮,減少人員走動(dòng),確?；颊叱浞中菹?麻醉期過后,取斜坡臥位,以利膀胱引流,預(yù)防墜積性肺炎。注意 24 h出入量,密切觀察腹部情況,及早發(fā)現(xiàn)有否膀胱外滲。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 ①嚴(yán)密觀察血尿情況：一般早期出血發(fā)生在術(shù)后 24 h內(nèi),原因多與術(shù)中止血不徹底,氣囊導(dǎo)尿管壓迫不夠及創(chuàng)面滲血有關(guān)。表現(xiàn)為膀胱持續(xù)沖洗為深紅色伴有小血塊,量多時(shí)極易造成導(dǎo)尿管阻塞,發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。處理方法：一是加快膀胱沖洗速度,防止膀胱內(nèi)血塊形成;二是氣囊導(dǎo)尿管加壓牽引,壓迫前列腺窩口,防止前列腺窩口內(nèi)血液返流到膀胱;三是靜脈應(yīng)用藥物;四是用 60 ml注射器手工抽吸,直至血塊被吸出。為防止出血,術(shù)后 48 h內(nèi)必須用等滲鹽水持續(xù)沖洗,必要時(shí)用冰凍等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗。2～3 d如引流液顏色較清,可調(diào)整沖洗頻率,改為間斷膀胱沖洗,逐漸改為 2次/d,60ml注射器手工膀胱沖洗;②電切綜合征的觀察：電切綜合征為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,患者多表現(xiàn)為煩躁不安、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓突升或突降,甚至昏迷、心力衰竭等。一旦發(fā)生要及時(shí)處理,按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑,輸入高滲鹽水等。本組 78例患者無電切綜合證發(fā)生;③膀胱痙攣：膀胱痙攣的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷,導(dǎo)尿管的留置及牽引壓迫、膀胱沖洗的刺激等因素有關(guān)。表現(xiàn)為患者在連續(xù)沖洗中感到腹痛、煩燥,有液體自尿道滲出,沖洗管中有液面回升,叮囑患者深呼吸,盡量放松,避免做排便排尿動(dòng)作,局部熱敷,可使膀胱松弛,減輕痙攣性疼痛,適當(dāng)放慢沖洗速度,調(diào)整導(dǎo)尿管氣囊以減少對膀胱三角區(qū)及膀胱頸部的刺激;四是血壓下降多與血容量不足有關(guān),在排除出血的情況下給予 5%等滲鹽水快速滴注及保溫,血壓很快恢復(fù)到正常水平。

2.2.3 加強(qiáng)管道護(hù)理 妥善固定并保持三腔氣囊導(dǎo)尿管通暢,翻身時(shí),檢查引流管有無移位和脫落,確保管道不扭曲、不打折,并定期擠壓引流管,防止血塊堵塞,一旦發(fā)生血塊堵塞,可用 20 ml注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖洗至吸出殘留血塊,以保持引流通暢。每日用 1：9碘伏棉球擦洗尿道口 1～2次,每天更換引流袋,注意無菌操作,防止逆行感染。

2.2.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持床鋪整潔干燥,保持腹部、會(huì)陰部、臀部皮膚清潔干燥,預(yù)防褥瘡及濕診發(fā)生,做好晨晚間口腔護(hù)理[2]。經(jīng)常協(xié)助患者更換體位,減輕患者對疼痛的敏感性,注意檢查尿道口有無漏尿,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。因沖洗液經(jīng)尿道、膀胱循環(huán),沖洗速度快,患者可出現(xiàn)體溫下降、發(fā)冷汗等,應(yīng)注意保暖。預(yù)防肺部并發(fā)癥,痰多者給予霧化吸入,用以下至上叩背部法協(xié)助患者排痰,讓患者盡量多活動(dòng)下肢,預(yù)防靜脈血栓形成。

2.2.5 拔管后的護(hù)理 待尿液轉(zhuǎn)清后,于術(shù)后 5～7 d拔除尿管,拔尿管后仍要觀察病情,由于手術(shù)可能損傷尿道黏膜及肌層致膀胱頸痙攣,尿道狹窄而出現(xiàn)排尿不暢,發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象要重新插入尿管,并延長拔管時(shí)間,拔管當(dāng)天避免下床。

2.2.6 加強(qiáng)飲食護(hù)理 術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,首先給予流質(zhì)飲食,少量多餐,逐漸進(jìn)食易消化、含有維生素多的食物,保持大便通暢,必要時(shí)遵醫(yī)囑予以果導(dǎo)片 2次/每晚,預(yù)防便秘的發(fā)生,囑患者術(shù)后 1周內(nèi)排大便盡量在床上進(jìn)行,迫不得已要下床解決時(shí),一定要通知護(hù)理人員協(xié)助,在床邊使用大便椅,防止用力不當(dāng)引起手術(shù)創(chuàng)面出血及尿管脫出。

3 健康教育

術(shù)后 1周不做肛管排氣或灌腸,以免損傷前列腺而出血,做好術(shù)后恢復(fù)期患者的生活指導(dǎo),多吃易消化、粗纖維食物,促進(jìn)腸蠕動(dòng),保持大便通暢,避免增加腹壓導(dǎo)致前列腺創(chuàng)面出血;1個(gè)月內(nèi)不能溫水坐浴,2個(gè)月內(nèi)禁跑步,禁過性生活,3個(gè)月內(nèi)盡量避免蹲坑排便,半年內(nèi)禁止騎跨動(dòng)作。

[1] 莊乾元.泌尿外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 譚春英,張海東.經(jīng)尿道前列腺氣化電切圍手術(shù)期護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,19.