馮莉

稽留流產(chǎn)是指宮內(nèi)胚胎或胎兒死亡后未及時排出者?；袅鳟a(chǎn)是流產(chǎn)的一個特殊類型,其發(fā)生的病因比較復(fù)雜,主要有：①胚胎因素：主要有父母雙方的精子和卵子基本結(jié)構(gòu)-染色體數(shù)量、結(jié)構(gòu)異常;②母體因素：包括全身疾病、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫異常、創(chuàng)傷刺激、生殖道異常、感染、不良習(xí)慣等;③環(huán)境因素：如生物、化學(xué)、物理性因素等。胚胎或胎兒死亡后滯留在宮腔內(nèi),胚胎組織機化與子宮壁粘連而不易剝離,極易造成刮宮困難,增加手術(shù)次數(shù),增加患者痛苦,還可能發(fā)生子宮穿孔、盆腔炎等嚴重并發(fā)癥。同時死亡的胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)稽留時間過長還可能發(fā)生凝血功能障礙,導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血。故稽留流產(chǎn)的治療不同于其他類型的流產(chǎn)。需在臨床處理中引起高度重視。我院自 1998年開始使用米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產(chǎn)取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2003年 01月至 2008年 12月在我院住院治療稽留流產(chǎn)患者 397例。年齡 18～40歲。平均年齡 24.6歲。停經(jīng) 8～16周,平均停經(jīng)時間 12.36周。初孕 258例。經(jīng)孕 139例。所有病例均經(jīng)B超確診為胚胎停止發(fā)育及胎死宮內(nèi)。婦科檢查子宮均 ＜12孕周。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖檢查均正常。無使用米非司酮及米索前列醇禁忌證。①米非司酮禁忌證：腎上腺疾病,肝腎功能異常,糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病,血液病和血栓性疾病,與載體激素有關(guān)的腫瘤等;②米索前列醇禁忌證：心血管系統(tǒng)疾病,青光眼,哮喘,癲癇等。使用藥品為上海華聯(lián)制藥有限公司制造。

1.2 治療方法 第 1天上午米非司酮 50 mg口服,12 h后米非司酮 25mg口服。第 2天同第 1天。服藥前后 2 h禁食。第 3天晨起空腹口服米索前列醇 600μg。

1.3 療效評估標準 完全流產(chǎn)：用藥第 3天內(nèi)有腹痛、陰道出血,見胚胎組織排出,出血量少于月經(jīng)量或與月經(jīng)量相當(dāng),排出胚胎組織 24h后 B超檢查顯示宮內(nèi)無殘留組織。不全流產(chǎn)：用藥第 3天內(nèi)有腹痛、陰道出血,有組織排出,出血量少于月經(jīng)量,24 h后 B超檢查顯示宮內(nèi)有殘留組織需行清宮手術(shù)或有組織嵌頓于宮頸口,陰道出血多需行清宮手術(shù)。無效：用藥第 3天內(nèi)腹痛不明顯、陰道出血少,未見胚胎組織排出,B超檢查顯示宮內(nèi)妊娠物仍存在。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)效果 397例患者中,完全流產(chǎn) 158例,占39.80%。不全流產(chǎn) 227例,占 57.18%。無效 12例,占3.02%?？傆行?96.98%。不全流產(chǎn)患者在行刮宮手術(shù)時均無需擴張宮頸,能順利通過 8號吸管和小卵圓鉗。所有不全流產(chǎn)患者均行一次刮宮手術(shù),沒有進行二次刮宮手術(shù)。

2.2 出血量 397例患者中,出血量 ＜50 ml者 265例,占66.75。出血量 50～100 ml者 98例,占 24.69。出血量 ＞100 ml者 34例,占 8.56%。未出現(xiàn)出血 ＞300 ml者。

2.3 不良反應(yīng) 397例患者出現(xiàn)腹瀉 12例,占 3%。出現(xiàn)惡心、嘔吐 23例。占 5.79%。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱 5例,占 1.26%。出現(xiàn)掌心麻木感 6例,占 1.51%。本組所有患者均未出現(xiàn)皮疹及過敏反應(yīng)。

3 討論

3.1 米非司酮的作用 米非司酮是一種合成的抗孕激素和抗皮質(zhì)激素類藥物,口服吸收迅速,在體內(nèi)能與孕酮競爭結(jié)合受體,促使體內(nèi)孕酮水平下降。米非司酮還可使內(nèi)源性前列腺素合成增加,導(dǎo)致脫膜組織變形、水腫、出血、壞死、脫膜與絨毛分離,胎盤、胎膜排出,同時能使宮頸的膠原纖維降解而發(fā)生溶解,使宮頸軟化擴張[1]。米非司酮是一種較強的孕激素拮抗劑,它在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體,調(diào)節(jié)凋亡基因促進絨毛合體滋養(yǎng)細胞、腎上腺細胞凋亡,并通過改變脫膜組織局局部 T輔助淋巴細胞和自然殺傷 NK細胞導(dǎo)致免疫循環(huán)破壞,引發(fā)胚胎、滋養(yǎng)細胞變性壞死,從子宮壁分離[2]。米非司酮主要作用于子宮內(nèi)膜的孕酮受體,在體內(nèi)與孕酮競爭受體,使體內(nèi)孕激素不能發(fā)揮作用而引起脫膜組織變性,繼而發(fā)生內(nèi)源性前列腺素合成釋放,使宮頸膠原組織合成減弱、分解加強,促進宮頸軟化,誘發(fā)并加強宮縮,從而促使胎兒及胎盤組織與子宮壁分離[3]。米非司酮通過誘導(dǎo)促凋亡基因 bax及 fas/fasl表達增加,抑凋亡基因 Survivin表達減少來誘導(dǎo)和促使絨毛、脫膜組織細胞凋亡,發(fā)揮抗早孕作用[4]。據(jù)翁梨駒報道,米非司酮刺激脫膜和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞產(chǎn)生 PGF2α,而且米非司酮可提高子宮肌對PG的敏感性,降低 PG分解代謝所需的脫氫酶的濃度,抑制 PG分解,而子宮收縮又進一步刺激 PG產(chǎn)生,形成外源性 PG啟動內(nèi)源性PG合成的循壞。米非司酮能孕酮對膠原組織的分解,促使宮頸軟化,成熟的作用。米非司酮能使宮頸膠原纖維降解而發(fā)生溶解,類似足月臨產(chǎn)宮頸擴張時PG作用后所見到的宮頸組織學(xué)變化,提示米非司酮有促進宮頸成熟擴張作用,增加子宮頸管徑,減低子宮頸對機械性擴張的阻力。

3.2 米索前列醇的作用 前列腺素(PG)是一種活躍的花生四烯酸代謝產(chǎn)物,受體持久存在于子宮肌層內(nèi),可在數(shù)小時內(nèi)啟動內(nèi)源性花生酸甘碳四烯酸的產(chǎn)生,引起宮縮。其中 E族和 F族 PG最為重要,特別是 E族,對子宮有高選擇性并有明顯的促宮頸成熟作用。米索前列醇是前列腺素衍化物,是一種合成的 PGE類似物,既保留了 PGE1原有的活性,又克服了天然PGE1許多缺點,它對各期子宮均有收縮作用?？诜煽焖傥?30 min達高峰,具有 PGE的作用,故可使宮頸纖維組織軟化、擴張,引起子宮平滑肌收縮,有利于胚胎排出。米索前列醇可使膠原分解酶活性增加,引起膠原纖維分解,并排列疏松,使宮頸伸展性增加,宮頸變短,并可在宮縮的協(xié)同作用下迅速擴張,同時可興奮子宮肌,誘發(fā)宮縮,導(dǎo)致宮內(nèi)壓升高,增加了內(nèi)源性前列腺素的分泌。具有軟化宮頸,抑制宮頸膠原合成。增強子宮張力極宮內(nèi)壓力作用。

3.3 米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產(chǎn)的優(yōu)點米非司酮配伍米索前列醇的應(yīng)用發(fā)揮了收縮子宮和擴張宮頸的協(xié)同作用。有利于稽留流產(chǎn)者已機化萎縮的胚胎組織從宮腔脫落。加速了自然排空宮腔內(nèi)組織的過程。降低了刮宮手術(shù)的難度。減少了刮宮次數(shù),從而減少術(shù)后宮腔粘連、感染等并發(fā)癥。由于宮頸軟化和受容性增加降低了宮頸損傷、子宮穿孔的危險性。因清宮或嵌刮手術(shù)時無需擴宮避免了人流綜合征的發(fā)生。米索前列醇可誘發(fā)宮縮,致使內(nèi)源性 PG產(chǎn)生,使子宮平滑肌收縮而減少出血量。另外口服給藥方便、無痛苦,患者易于接受。

3.4 米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產(chǎn)的注意事項 鑒于稽留流產(chǎn)的臨床特點,容易造成手術(shù)困難,發(fā)生子宮穿孔、感染等嚴重的手術(shù)并發(fā)癥,引起凝血功能障礙,發(fā)生嚴重出血。故在治療時應(yīng)高度重視。術(shù)前除了進行血常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查外。還應(yīng)進行凝血功能檢查,測定纖維蛋白原、凝血酶原時間、,必要時進行 3p試驗。對凝血功能有異常傾向的患者術(shù)前應(yīng)做好輸血準備。對有凝血功能障礙者應(yīng)先于治療后再進行手術(shù)。雖然米非司酮配伍米索前列醇用于治療稽留流產(chǎn)安全、方便、有效、并發(fā)癥少。但仍建議在有輸血及急診手術(shù)條件的醫(yī)院住院使用,以確保醫(yī)療安全。

[1] 王晨紅.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(5)：267.

[2] 錢芳.米非司酮對胎兒的影響.中國計劃生育學(xué)雜志,2004,199(1)：59.

[3] 王秀鳳,李彩蓮.米非司酮與乙烯雌酚用于過期流產(chǎn) 38例臨床體會.基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10(6)：557.

[4] 宋淑芳,宋靜慧.米非司酮誘導(dǎo)早孕絨毛及脫膜組織細胞凋亡的研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(5)：383.