陳淳 陳云路

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的 1%[1]。在一些腫瘤專科醫(yī)院,該病的發(fā)病率往往占頭頸部腫瘤的首位,我國近年也有上升的趨勢(shì)。該病常無明顯的臨床癥狀,患者常以頸部腫塊就診,診斷該病較為困難。處理不當(dāng),會(huì)造成不必要的誤診誤治,給患者造成身體上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。我院 1992～2006年共收治甲狀腺癌 378例,本文對(duì)其中誤診誤治的 26例(6.8%)甲狀腺癌進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 9例,女 17例。年齡 20～71歲。

1.2 誤診誤治的情況 4例因咽喉部不適及聲嘶以慢性咽炎、聲帶息肉在外院長期治療效果不佳(最長的1例誤治時(shí)間為 3年 10個(gè)月)來我院耳鼻喉科就診后轉(zhuǎn)普外科治療;2例因心慌、畏熱、食量增加診斷為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)治療時(shí)間 6月 ～16月,后因頸部淋巴結(jié)腫大,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)提示轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌;6例術(shù)前診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(2例)、甲狀腺瘤(3例)和原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(1例)行手術(shù)治療,術(shù)后石蠟切片提示為甲狀腺癌(3例為乳頭狀、2例為濾泡狀、1例為髓樣癌),而分別于術(shù)后 2～3周行甲狀腺癌根治術(shù);9例診斷為橋本氏病,其中 4例經(jīng)反復(fù)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示為甲狀腺癌(1例為乳頭狀、2例為濾泡狀、1例為髓樣癌),5例高度懷疑為甲狀腺癌者,術(shù)中冷凍切片證實(shí)后行甲狀腺癌根治術(shù);2例因頸部痛疼、雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大診斷為亞急性甲狀腺炎,其中 1例因咯血,肺CT提示為轉(zhuǎn)移癌,甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示末分化癌,轉(zhuǎn)外院行放化療,另 1例久治效果不佳細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示甲狀腺乳頭狀癌;3例因淋巴結(jié)腫大診斷為慢性淋巴結(jié)炎,治療無效后行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示甲狀腺癌而行手術(shù)治療(2例為乳頭狀、1例為濾泡狀)。

2 討論

甲狀腺癌因癥狀不典型,加之頸部疾病多以腫塊的形式存在,故其診斷較為困難[2]。通過分析本組 26例誤診誤治病例的臨床資料,發(fā)現(xiàn)造成該現(xiàn)象的原因主要有：①不注意全面的病史采集,片面注意局部癥狀,而忽略了檢查,包括喉鏡和甲狀腺觸診;由于腫瘤侵犯氣管前筋膜或周邊的結(jié)締組織或喉返神經(jīng),患者常常表現(xiàn)為咽喉部不適,嚴(yán)重者出現(xiàn)聲嘶,直接或間接喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹,此時(shí)只要注意檢查甲狀腺,就不難發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié);②甲狀腺疾病多以甲狀腺腫塊為主要的臨床表現(xiàn),腫塊的質(zhì)地或活動(dòng)度及分布情況(彌漫或局部),往往與疾病的性質(zhì)有一定聯(lián)系。有些醫(yī)師過分相信自己的經(jīng)驗(yàn),憑體檢做出判斷,而忽略了必要的特殊檢查,加上患者不原多花錢或害怕檢查,同時(shí)對(duì)大醫(yī)院存有迷信心理,當(dāng)醫(yī)師以良性疾病提出手術(shù)時(shí)末反對(duì),因此造成誤診;③術(shù)中可疑組織冷凍切片檢查是確定病變性質(zhì)的重要手段,若行連續(xù)薄片鏡檢,診斷特異性達(dá) 98%以上,同時(shí)也能發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌[3]。FNAC雖然經(jīng)濟(jì)、操作簡便、痛苦小且在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果,診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率達(dá) 80～95%[4],但亦存在較高的假陰性或假陽性,故過分依賴 FNAC而忽視術(shù)中冷凍切片檢查會(huì)造成對(duì)甲狀腺癌的漏診;④忽視了甲狀腺癌常與甲狀腺良性疾病共存的臨床現(xiàn)象。大量臨床資料表明,甲狀腺良性疾病常與甲狀腺癌并存或惡變成甲狀腺癌,橋本氏病約有 5%～17%合并甲狀腺癌[5],甲狀腺瘤約10%～20%惡變成甲狀腺癌;另外,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、亞急性甲狀腺炎都有與甲狀腺癌并存的報(bào)道[6],如果在診治良性疾病的過程中,不詳細(xì)體檢和進(jìn)行必要的檢查,必然造成誤診誤治。

因此,在臨床上應(yīng)注意：①對(duì)于主訴頸部不適或頸部腫塊的患者,應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺有無腫塊以及腫塊的性狀,有無淋巴結(jié)腫大及咽喉部疾病,同時(shí)選擇必要的特殊檢查,包括甲狀腺或頸部 B超探查、甲狀腺核素掃描(ECT)、頸部 CT和FNAC等。若高度懷疑惡性病變,可多次多部位 FNAC檢查,以明確診斷;經(jīng)多次FNAC檢查仍不能確診者,可行手術(shù)切除腫塊行冷凍或石蠟切片檢查;②應(yīng)高度警惕有無甲狀腺良性疾病與甲狀腺癌并存：反復(fù)彩色多普列探查及FNAC檢查是預(yù)防漏診的主要手段,必要時(shí)可在 B超引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺的微小包塊進(jìn)行FNAC檢查。對(duì)術(shù)前各種檢查提示甲狀腺良性疾病行手術(shù)治療的患者,在手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面探查,如果發(fā)現(xiàn)以下情況之一者應(yīng)行術(shù)中可疑病變冷凍切片檢查：①腫塊周邊粘連較重,與周邊界限不清者;②腫塊內(nèi)有局限性硬化灶或正常甲狀腺組織內(nèi)觸到術(shù)前末發(fā)現(xiàn)的硬節(jié)者;③甲狀腺周邊發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者;④囊性病變的囊壁上有堅(jiān)硬結(jié)節(jié)或囊壁表面粗糙不平者;⑤存在多年的甲狀腺腫塊,在短期內(nèi)迅速增大者。對(duì)于術(shù)后石蠟切片提示甲狀腺癌的患者,應(yīng)合理安排二次手術(shù)時(shí)機(jī),選取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。若情況許可,應(yīng)在第一次手術(shù)后 2～3周進(jìn)行第二次手術(shù),此時(shí)傷口的粘連以纖維滲出性粘連為主,易分離。手術(shù)方式以患側(cè)甲狀腺加峽部切除為其本術(shù)式,若腫瘤侵犯周邊組織或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。另外,成立甲狀腺專科,做到?？圃\治是避免誤診誤治的有效方法。

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科醫(yī)師經(jīng)常碰到的一個(gè)問題,成人中約4%可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺癌雖不常見,但術(shù)前難以鑒別,最重要的是如何避免癌腫。規(guī)范化、程序化、?？苹脑\療是最大程度減少或壁免甲狀腺癌誤診誤治的關(guān)鍵。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,3003：313-315.

[2] 王廣田,張茂強(qiáng).甲狀腺癌誤診誤治的原因及再手術(shù)探討.普外臨床,1997,7(6)：338-339.

[3] 林海平,方黎曉,顧乃敏.甲狀腺微小癌 48例診治分析.臨床外科雜志,2000,8(4)：212-213.

[4] 胡大學(xué),肖光成,朱壁富.FNAC診斷甲狀腺腫瘤的特異性和敏感性(附 366例分析).實(shí)用外科雜志,1993,13(6)：359-360.

[5] 楊國梁.早期甲狀腺癌的頸部體癥及鑒別.實(shí)用外科雜志,2003,11(1)：8-9.

[6] 沈康年.與甲狀腺癌共存的其他甲狀腺疾病(附 49例臨床分析).中國實(shí)用外科雜志,1995,15(2).