李鳳臣

結(jié)腸癌合并腸梗阻是普外可常見的急腹癥,為閉襻性腸梗阻,易并發(fā)腸壞死、穿孔。目前對右半結(jié)腸癌伴梗阻患者,施行右半結(jié)腸切除、回結(jié)腸一期吻合術(shù),已形成共識,而左半結(jié)腸癌并腸梗阻的手術(shù)尚有爭論。我院自 2005年 3月至2009年 12月通過術(shù)中結(jié)腸灌洗后行一期吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌伴梗阻 42例,術(shù)后無吻合口漏發(fā)生,療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 42例,男 23例,女 19例;年齡 33～78平均 59.2歲;所有患者均符合等完全或不完全性低位腸梗阻表現(xiàn)。術(shù)前均經(jīng)腹部 CT、纖維結(jié)腸鏡等發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸占位,術(shù)前立位腹部平透、平片檢查支持為低位腸梗阻。梗阻病史1～4 d,無感染性休克及嚴(yán)重心、肺疾病。癌腫部位：橫結(jié)腸左半部及結(jié)腸脾曲 7例,降結(jié)腸 11例,乙狀結(jié)腸 20例,直乙交界處 4例。術(shù)前術(shù)后病理診斷：腺癌 37例,其中高分化腺癌 10例,中分化 19例,低分化 8例,黏液腺癌 4例,未分化癌1例。 Dukes分期：B期 15例 C期 25例,D期 2例。

1.2 治療方法 患者入院后禁食、支持療法,持續(xù)胃腸減壓,糾正水、電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥,及早應(yīng)用抗生素;術(shù)前行清潔灌腸。術(shù)中依據(jù)梗阻以上腸段積液滯留情況行術(shù)中行梗阻近端腸管減壓、順行結(jié)腸灌洗,其操作方法：切開近端將管送入腸腔吸引糞便,再經(jīng)回腸末端插管至盲腸,用大量 40℃左右溫生理鹽水灌洗腸腔直至灌注液至清亮,同時加用適量慶大霉素針和甲硝唑反復(fù)灌洗。遠(yuǎn)端切緣超過腫瘤邊緣 5 cm,切除腫瘤近端水腫嚴(yán)重、血供可疑的部分腸壁,但切除結(jié)腸的長度不超過全結(jié)腸的 2/3;盡量使用吻合器行側(cè)端吻合術(shù),保持吻合口兩端腸管血運良好,無張力。移除灌洗管并于留置針眼處 8字縫合。修剪斷腸壁,移除腫瘤并行無張力 I期吻合。吻合口附近處置膠管引流一根,關(guān)腹后行常規(guī)擴肛。術(shù)后應(yīng)用有效抗生素,維持水、電解質(zhì)酸堿平衡并術(shù)后加強外科營養(yǎng)支持,注意糾正貧血、低蛋白血癥。1周內(nèi)每日擴肛 3次,無明顯引流物則可拔除引流管。

2 結(jié)果

本組 42例患者一期吻合術(shù)均獲成功,無吻合口漏和無死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 8例(19.05%),其中切口感染 5例,肺部感染 1例,腹腔膿腫 1例,切口裂開 1例,均經(jīng)積極處理后痊愈。1例因高齡、體質(zhì)較差,一期切除吻合術(shù)后行近端結(jié)腸造口術(shù),2個月后閉瘺。

3 討論

左半結(jié)腸癌伴腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一,結(jié)腸梗阻為閉袢性梗阻,腸管積糞多、壓力高,極易導(dǎo)致腸缺血、壞死及穿孔,嚴(yán)重的大腸桿菌性腹膜炎導(dǎo)致全身感染中毒,水電解質(zhì)紊亂休克而死亡[1],故應(yīng)按急癥手術(shù),在條件允許的情況下,最好選擇既能解除梗阻又盡可能對癌腫進行根治性手術(shù)方式。梗阻后近端腸管高度擴張并伴有不同程度的水腫,糞便大量堆積,細(xì)菌含量高,結(jié)腸蠕動恢復(fù)慢,張力高,對吻合不利,行一期切除吻合術(shù)處理不當(dāng)易于發(fā)生吻合口瘺及腹腔膿腫。由于左半結(jié)腸腸壁簿,肌層不發(fā)達(dá),血運不良,邊緣動脈分支屬末梢血管,損傷時可造成腸壁血運障礙,結(jié)腸縱肌薄弱并形成三條結(jié)腸帶等均對吻合口產(chǎn)生不良影響,吻合口漏的發(fā)生率相對較高[2]。有結(jié)腸梗阻者,結(jié)腸脹大,腸壁變薄,易在游離中損傷腸管,糞便污染和腫瘤播散,徹底快速而無污染的腸減壓術(shù)是結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合的安全保證[3]。回腸造口可降低術(shù)后吻合口近端的糞便負(fù)荷,改善吻合口血運,有效降低吻合口張力,并使其處于相對無菌狀態(tài)下生長,促進吻合口的愈合[4]。進行一期手術(shù)首先應(yīng)合理把握好適應(yīng)證,按照“上空、口正、下通”的吻合原則[1]。術(shù)后足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素防治感染的發(fā)生并通過支持療法增強患者的抵抗力。完善術(shù)前的準(zhǔn)備,糾正高危因素,術(shù)中認(rèn)真、細(xì)致操作,徹底腸腔減壓、灌洗,正確判斷腸管情況及嚴(yán)密的吻合口縫合可明顯降低病死率,延長生存率,改善患者生活質(zhì)量[4]。本組 42例患者一期吻合術(shù)均獲成功,無吻合口漏和死亡病例,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 8例,并發(fā)癥發(fā)生率 19.05%。對于左半結(jié)腸癌伴梗阻的治療應(yīng)選擇急診手術(shù)。對于左半結(jié)腸癌伴腸梗阻患者,只要選擇適宜的患者,并經(jīng)積極地術(shù)中腸道灌洗、圍手術(shù)期處理,一期腸切除吻合術(shù)是安全可靠可行的。

[1] 徐靖.結(jié)腸癌梗阻一期切除吻合 144例臨床分析.中國肛腸病雜志,2006,26：21.

[2] 孫備.左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評價.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(1)：103.

[3] 于安倫,于金明.熱療的臨床應(yīng)用進展.國外醫(yī)學(xué),腫瘤學(xué)分冊,2000,23(4)：235.

[4] 孔長保.左半結(jié)腸癌伴腸梗阻一期吻合臨床分析.中國實用醫(yī)藥,2010,5(6)：100.