王建堂

臨床研究證實(shí)，高血壓可增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率［1］。高血壓病患者非心臟手術(shù)的安全性成為心血管內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同關(guān)注的問(wèn)題，圍手術(shù)期心肌缺血與過(guò)度交感神經(jīng)興奮引起心率增快有關(guān)［2］。β受體阻滯劑是臨床廣泛應(yīng)用心血管疾病的一類藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑可減少冠狀動(dòng)脈搭橋和非心臟手術(shù)患者術(shù)后心肌缺血、心肌梗死和嚴(yán)重心律失常等心血管事件的發(fā)生率［3］。本文將就圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑-美托洛爾，對(duì)高血壓病患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌缺血的預(yù)防作用及機(jī)制作一綜述。

1 非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的機(jī)制

心肌缺血是圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，與神經(jīng)內(nèi)分泌和凝血機(jī)制密切相關(guān)。

1.1 應(yīng)激反應(yīng) 麻醉、手術(shù)是一種傷害性刺激，可引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。有研究認(rèn)為，喉鏡、氣管內(nèi)插管和手術(shù)刺激可引起明顯的冠狀動(dòng)脈血流下降，其原因是交感神經(jīng)興奮引起的冠狀動(dòng)脈痙攣，使心肌氧需求增加，而氧的供應(yīng)減少，出現(xiàn)心肌缺血［4］。

1.2 凝血機(jī)制改變 凝血機(jī)制改變以高凝狀態(tài)為主，這與手術(shù)創(chuàng)傷造成的血小板聚集和激活、內(nèi)源性和外源性途徑的凝血因子刺激引起的纖維蛋白形成，和由纖溶酶原抑制劑與激活劑調(diào)節(jié)的纖溶過(guò)程失衡等因素有關(guān)。低水平的抗血栓素Ⅲ、蛋白C、蛋白S及纖溶活性改變與心血管系統(tǒng)血栓并發(fā)癥的增加有重要關(guān)系。血小板數(shù)量在術(shù)后開(kāi)始減少，一般在術(shù)后3～5 d即可恢復(fù)至術(shù)前水平。纖維蛋白原和Ⅷ因子在術(shù)后顯著增加，而其他因子(如Ⅱ、Ⅶ、X、V)的水平各異I急性期反應(yīng)因子纖維蛋白原在手術(shù)過(guò)程中大幅度升高，可發(fā)揮纖維蛋白前體功能、改變血液粘度，并可作為血小板相互作用的配體。

2 高血壓對(duì)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期的不利影響

高血壓的發(fā)生與年齡、肥胖、攝鹽過(guò)多、過(guò)度飲酒及其他不良生活習(xí)慣密切相關(guān)。高血壓的患者心、腦、腎等重要臟器多有一定程度受累。已證實(shí)，高血壓是增加非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮將加圍手術(shù)期心肌缺血的發(fā)生［1］，術(shù)前應(yīng)給以評(píng)估與處理。

高血壓患者多數(shù)合并有內(nèi)源性血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常，在手術(shù)的強(qiáng)刺激(如氣管插管、切皮等)情況下，由于交感系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)興奮和激活等一系列應(yīng)激反應(yīng)，極易生血壓急劇升高，可誘發(fā)高血壓危象、急性心衰、高血腦病，腦出血等。長(zhǎng)期低血壓，由于冠狀動(dòng)脈灌注不足可起心肌缺血，甚至心肌梗死，亦可因?yàn)檠獕旱秃脱骶徛?，引發(fā)腦血栓形成等［5］。

3 非心臟手術(shù)高血壓患者術(shù)前處理原則

術(shù)前給予合理的降壓、靶器官保護(hù)及改善受損重要臟器功能的治療，可最大程度地減少心血管并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。高血壓合并心、腦、腎等臟器損害及代謝異常者，應(yīng)同時(shí)用藥保護(hù)與改善其功能及糾正代謝紊亂狀態(tài)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)2006年最新指南建議將使用β受體阻滯劑作為術(shù)前處理的I類適應(yīng)證［6］。頑固性或難治性高血壓應(yīng)重新進(jìn)行診斷與治療方面的評(píng)估，消除可能存在的繼發(fā)性原因，加強(qiáng)非藥物治療的力度，未達(dá)滿意效果，則應(yīng)更換藥物。

4 β受體阻滯劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用情況

據(jù)報(bào)道，約30%的圍手術(shù)期并發(fā)癥和50%的術(shù)后病死率是由心臟事件引起［2］。目前，β受體阻滯劑在圍手術(shù)期主要用于控制高血壓和心動(dòng)過(guò)速，治療圍手術(shù)期心肌梗死或心肌缺血，聯(lián)合其他擴(kuò)血管藥物控制性降壓和治療室上性或室性心律失常。研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期心肌缺血與心肌梗死、心力衰竭及病死率呈正相關(guān);高危患者術(shù)后48 h心動(dòng)過(guò)速和心肌缺血發(fā)生率較高［1］，艾司洛爾可抑制氣管插管或氣管拔管時(shí)心血管反應(yīng)［3］，預(yù)防性應(yīng)用β受體阻滯劑可降低高?；颊邍中g(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。Howell等［7］建議所有術(shù)前沒(méi)有β受體阻滯劑明顯禁忌證的高血壓患者均要常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑，Jones等［1］更是建議所有血管手術(shù)患者圍手術(shù)期均要廣泛應(yīng)用β受體阻滯劑。

5 β受體阻滯劑在圍手術(shù)期的作用機(jī)制

β受體阻滯劑在圍手術(shù)期的作用機(jī)制尚不明了。目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)［8］①改善心肌氧供-氧耗平衡;②舒張期與心率呈曲線關(guān)系;③穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊:β受體阻滯劑能改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的僵硬度，降低跨斑塊的剪切力，使斑塊不易發(fā)生破裂而導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生;④抗心律失常。對(duì)高血壓非心臟擇期手術(shù)患者誘導(dǎo)麻醉前和拔管前應(yīng)用美托洛爾靜脈注射。可預(yù)防插管、手術(shù)刺激和拔管引起的反射性心動(dòng)過(guò)速，已證實(shí)，美托洛爾主要通過(guò)使一氧化氮水平升高、有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)并改善血管內(nèi)皮功能，從而有效降壓和減少對(duì)靶器官的損害。有學(xué)者總結(jié)了既往研究后提出，美托洛爾對(duì)心肌缺血的有益機(jī)制主要包括改善心肌氧供一需平衡關(guān)系、抗心律失常作用、減少血液動(dòng)力學(xué)對(duì)斑塊破裂的觸發(fā)作用。

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