段衛(wèi)星 郭彩峰

膽囊癌和肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，在膽道腫瘤中所占的比例大，對(duì)已確診的患者術(shù)前進(jìn)行正確、合理的評(píng)估，并采取相應(yīng)的手術(shù)方法，可以在一定程度上延長患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)將2002年1月至2009年12月收治的肝外膽道癌35例治療情況，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男14例，女21例，年齡42～89歲(平均63歲)。膽囊癌16例(45.7%)，肝門部膽管癌19例(54.3%)。35例患者中合并膽囊結(jié)石14例(40%)。膽囊癌患者中5例屬早期，11例屬晚期。肝門部膽管癌Bismuch法分型Ⅰ型12例，Ⅱ型4例，Ⅲa、Ⅲb型3例。

1.2 方法 術(shù)前體檢及輔助檢查。除5例早期膽囊癌外，余患者均有不同程度黃疸。11例晚期膽囊癌和19例肝門部膽管癌總膽紅素均升高(＞170 mmol/L)，直接膽紅素升高(＞107 mmol/L)，且術(shù)前進(jìn)行性升高;CEA檢測(cè)僅3例升高;全部患者均行MRCP檢查，5例早期膽囊癌顯示膽囊局部實(shí)變，肝外膽道尚未受侵，11例晚期膽囊癌膽囊實(shí)變，累及肝方葉及肝外膽管。19例肝門部膽管癌均顯示膽囊不顯影，累及相應(yīng)膽管段;轉(zhuǎn)氨酶(ALT.AST)除5例早期膽囊癌外。余患者均升高4倍以上;γ-GT、AKP均明顯升高。

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均從全身狀況，主要臟器功能，凝血功能，膽腸重建條件，廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面針對(duì)性評(píng)估，其中肝門部膽管癌BismuchⅢaⅢb3例除上述方面外，尚考慮到保留健側(cè)肝臟剩余量能否維持正常生理功能。

1.2.2 手術(shù)方法 5例早期膽囊癌行肝中部(Ⅳ Ⅴ段)局部楔形切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。11例中2例放棄手術(shù)，9例行肝十二指腸韌帶骨髂化清掃+肝門部膽管重建，膽腸Rouex-Y吻合。19例肝門部膽管癌Ⅰ、Ⅱ型均行骨髂化清掃病變膽管切除+肝門部膽管重建+膽腸Rouex-Y吻合，Ⅲa、Ⅲb3例尚行受累側(cè)肝葉切除。

2 結(jié)果

2例晚期膽囊癌入腹后發(fā)現(xiàn)廣泛腹膜內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，放棄手術(shù)，2個(gè)月內(nèi)死亡。2例早期膽囊癌系膽囊息肉惡變(術(shù)后病理證實(shí))，術(shù)后隨訪無瘤生存已3年，余膽囊癌生存期0.5～2年;19例肝門部膽管癌其中1例已無瘤生存4年。1例術(shù)后3個(gè)月并發(fā)膽道感染，肝功衰竭死亡。余生存8個(gè)月～2年，死于局部復(fù)發(fā)，膽道梗阻，腹水惡病質(zhì)。

3 討論

膽囊癌和肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，條件適合的患者，手術(shù)切除是目前最常見的治療手段，二者在手術(shù)治療上有一定的共同之處，從手術(shù)療效上看肝內(nèi)侵襲型要比肝外侵襲型效果要好。膽囊癌惡性程度比較高，已得到廣泛認(rèn)同，常以直接侵潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，合并侵犯肝門部膽管亦較常見。因此對(duì)NeviuⅠ-Ⅲ期有主張行改良Glenn術(shù)(切除膽囊+受累肝葉+區(qū)域淋巴結(jié)清掃)，對(duì)晚期(NeviuⅣ-Ⅴ期，侵犯肝門部膽管，梗阻性黃疸)，不應(yīng)做為無價(jià)值而放棄手術(shù)，如果患者自身?xiàng)l件(或糾正后)允可，可行根治性清掃［1］。這就要求手術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估:全身情況及主要器官功能良好，無肝臟播散，腹腔種植，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，受累膽管切除后有足夠膽腸吻合的空間。若其中一條或以上情況較差，應(yīng)視無手術(shù)機(jī)會(huì)，否則不但達(dá)不到治療效果，反而會(huì)降低患者抵抗力，加速腫瘤生長，患者死亡。這就再次彰顯手術(shù)前評(píng)估的重要性。對(duì)肝門部膽管癌，因其解剖位置特殊，常侵犯肝門區(qū)肝實(shí)質(zhì)，門靜脈分叉，肝右動(dòng)脈，故手術(shù)難度較大。骨骼化切除為基本術(shù)式。評(píng)估手術(shù)難易常根據(jù)Bismuch分型［2］。而Bismuch分型常結(jié)合MRCP檢查，可以了解膽管樹的全貌和病變范圍。相比較而言，BismuchⅠ、Ⅱ型手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，Ⅲ 、Ⅳ型較復(fù)雜，再加上半肝、患側(cè)尾狀葉、有時(shí)聯(lián)合肝動(dòng)脈，門靜脈分叉切除重建，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，故術(shù)前評(píng)估較為重要。一般認(rèn)為:要求患者全身重要器官良好，MRCP顯示擬可保留側(cè)膽管(左/右)情況良好，有充分的膽腸吻合空間，CT或血管成像顯示門靜脈主干或保留側(cè)通暢，保留側(cè)肝臟能滿足生理需要［3］。若上述條件允許，術(shù)者技術(shù)水平熟練，一般可順利使患者度過圍手術(shù)期。值得注意的是關(guān)于淋巴結(jié)清掃，一般將肝十二直腸韌帶內(nèi)淋巴脂肪神經(jīng)清掃已足夠，行擴(kuò)大清掃并不能延長患者生存，而并發(fā)癥相對(duì)增多［4］。

膽囊癌與肝門部膽管癌有著復(fù)雜的解剖關(guān)系及毗鄰關(guān)系，屬于普外科手術(shù)中難度較大的手術(shù)類型。應(yīng)注意手術(shù)方案設(shè)計(jì)的個(gè)體化和實(shí)用性。原則上能切除者即求根治，或姑息性切除+膽腸吻合，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

［1］黃志強(qiáng).肝外膽道外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版設(shè)，1998，8.

［2］高德明，魯建國.外科梗阻性黃疸的診斷進(jìn)展.中國普通外科學(xué)雜志，2008，17(2):109-110.

［3］武正東，胡建維.聯(lián)合尾狀葉的規(guī)則性肝葉切除治療肝門部膽管癌.中國普外科學(xué)雜志，2008，17(2):162-164.

［4］時(shí)開網(wǎng)，席鵬程，任紹忠，等.肝膽外科雜志，2009，17(4):271-273.