韓志會

創(chuàng)傷性腦積水系指患者顱腦外傷后，顱內(nèi)異物及腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血而阻塞了腦脊液的循環(huán)通路或蛛網(wǎng)膜下腔受損引起的腦積水。近年來發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦積水是顱腦損傷后相當(dāng)常見的并發(fā)癥，且是病情加重、病殘和致死的重要因素之一。文獻(xiàn)報道顱腦損傷后腦積水的發(fā)病率為0.7% ～8%，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血可達(dá)10%～34%，凡昏迷持續(xù)一周以上繼發(fā)腦積水高達(dá)90%。已引起普遍關(guān)注。本文對我院收治的28例創(chuàng)傷性腦積水患者診治過程作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男15例，女9例;年齡18～71歲，平均48.2歲，其中車禍傷14例，跌傷7例，打擊傷3例。原發(fā)性腦干傷2例，單純腦挫裂傷7例，腦內(nèi)血腫6例，硬膜下血腫6例，腦室內(nèi)出血1例，開放性顱腦損傷2例。20例有頭部手術(shù)史，包括血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)和開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)。傷后3 d以內(nèi)確診4例，3 d～2周10例，2～4周8例，4～6周3例，6周～6月1例。臨床表現(xiàn):3例患者術(shù)后持續(xù)昏迷，或病情穩(wěn)定后意識障礙加深，均有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。7例患者傷后3～6周或遲至6月出現(xiàn)不同程度的智能減退、精神淡漠、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁、共濟(jì)失調(diào)、震顫麻痹樣癥狀群。

1.2 輔助檢查 CT見腦室擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室前角明顯，前角周圍存在明顯低密度區(qū)。腰穿測壓顯示7例為高壓腦積水，5例為正常壓力性腦積水。

1.3 治療方法 本組病例均采取側(cè)腦室腹腔分流術(shù)(v-P手術(shù))，使用美國產(chǎn)PSMedical或鳳凰腦室腹腔分流管。以側(cè)腦室前角穿刺點(diǎn)為中心作一弧形小皮瓣，同時于上腹部劍突下正中作一縱行小切口，用通條在兩者間打一皮下隧道，導(dǎo)人腹腔端分流管。然后行腦室穿刺，將腦室端分流管置于室間孔附近，兩段分流管間以分流閥門相連接并固定于額部骨膜上。證實(shí)分流通暢后，將約30 cm腹腔端分流管置人肝臟膈面。

2 結(jié)果

術(shù)后7～8 d拆線，共發(fā)生顱內(nèi)感染3例，因術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及高顱壓癥狀，經(jīng)腰穿腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高證實(shí)，予加強(qiáng)抗炎治療，仍持續(xù)高熱，腰穿腦脊液檢查白細(xì)胞持續(xù)增高1周，拔除引流管。其中1例因病情惡化死亡，3例術(shù)后3周～6個月出現(xiàn)慢性硬膜下血腫.1例經(jīng)保守治療后血腫漸吸收，2例經(jīng)鉆孔引流后血腫消失;3例術(shù)后第3 d出現(xiàn)低顱壓綜合征，表現(xiàn)為心慌、出冷汗、嘔吐、頭暈等癥狀，經(jīng)腰穿測CSF壓力65 mmH2O，經(jīng)臥床及給予補(bǔ)充生理鹽水等治療后逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)術(shù)后隨訪半年，治愈13例，中殘6例，重殘4例，死亡1例。

3 討論

創(chuàng)傷性腦積水大多發(fā)生于重型顱腦損傷，有急性、慢性兩種，急性腦積水通常發(fā)生在顱腦損傷后2周以內(nèi)，多因血塊直接堵塞腦脊液循環(huán)通路或因蛛網(wǎng)膜被紅血球阻塞所致;慢性腦積水則多在傷后2～6周內(nèi)形成，主要是蛛網(wǎng)膜增厚纖維性變、室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘，使腦脊液吸收障礙所致［1］。我們認(rèn)為，對于腦挫傷伴發(fā)硬膜下出血、SAH者應(yīng)高度警惕繼發(fā)腦積水。凡持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)意識惡化伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，或神經(jīng)功能障礙加重而難以解釋時均應(yīng)懷疑腦積水的發(fā)生。一旦確診即應(yīng)行v-P術(shù)。慢性腦積水所導(dǎo)致的三聯(lián)癥(步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、尿失禁)機(jī)制在于:腦積水時側(cè)腦室額角最易擴(kuò)張，使大腦前動脈及其分枝在臍服體上方受牽拉，致該血管所支配的額區(qū)和旁中央小葉血供發(fā)生障礙，這些區(qū)域正是管轄智能、下肢運(yùn)動、排尿的高級中樞。由于年齡過大或病史過長，即使分流成功也不易恢復(fù)，所以宜早期手術(shù)頭顱CT是創(chuàng)傷性腦積水較準(zhǔn)確的診斷手段，顱腦損傷患者經(jīng)過及時臺理地處理后，若意識恢復(fù)欠佳或有新的神經(jīng)系受損體征出現(xiàn)時，應(yīng)及時行頭顱CT掃描，可獲得早期診斷?，F(xiàn)在大多采用腦室-腹腔分流術(shù)，它具有操作簡便、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，另外腹腔間隙大，對液體吸收力強(qiáng)，已廣泛用于治療各種腦積水［2］。選擇合適的手術(shù)時機(jī)及適當(dāng)?shù)姆至餮b置是手術(shù)成功的前提。術(shù)前腰穿檢查腦脊液清亮，蛋白含量、細(xì)胞數(shù)應(yīng)正?；蚪咏?。根據(jù)術(shù)前腰穿測壓情況選擇不同壓力分流管，如壓力偏高選用低壓分流管，則會造成分流過度，引起顱內(nèi)出血;如壓力較低選用中壓分流管，則達(dá)不到分流目的。

感染是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率和致殘率較高，常認(rèn)為與手術(shù)有關(guān)，影響療效，也是造成梗阻的原因之一。因此，預(yù)防手術(shù)后感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。嚴(yán)格的無菌操作?？s短引流管在空氣中的暴露時間以及術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用有效的抗菌藥物是減少感染發(fā)生的有效方法，也可將引流管再次消毒可減少感染的發(fā)生。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有感染癥狀，對抗生素?zé)o法控制的感染應(yīng)盡早拔除分流裝置。術(shù)中使用抗生素，術(shù)后抗生素至少使用1周。

［1］李齡.張光璞腦積水現(xiàn)代神經(jīng)外科處理.華南理工業(yè)大學(xué)出版社，1992:4.

［2］江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱艏損傷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1465.