阮正上 尤新民 江來(lái)

頸髓損傷患者由于多有呼吸肌麻痹，導(dǎo)致自主呼吸功能減退，手術(shù)后常無(wú)法順利脫機(jī)拔管，需較長(zhǎng)時(shí)間依賴呼吸機(jī)支持。但由于此類患者手術(shù)多采取前路減壓，且由于本身疾病及手術(shù)關(guān)系常無(wú)法較好暴露手術(shù)視野。常規(guī)氣管切開(kāi)有一定風(fēng)險(xiǎn)，上海市交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院于2008年4月至2009年10月應(yīng)用經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)處理頸髓損傷后行前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)患者21例取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2009年10月在本院SICU頸髓損傷行前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者均手術(shù)后氣管插管一周以上，自主呼吸未完全恢復(fù)，無(wú)法順利脫機(jī)拔管，有指征行氣管切開(kāi)癥的患者21例，年齡22～67歲，平均42歲。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)均為床邊實(shí)施。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用PORTEX公司經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，由于患者本身疾病關(guān)系，無(wú)法完全保證過(guò)伸位，取正中仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。以2%利多卡因局部麻醉，沿正中線在第2與第3氣管軟骨間橫行切開(kāi)皮膚1.5～2 cm。若有氣管插管，則同時(shí)在氣管插管內(nèi)充分吸痰后放開(kāi)氣囊。將氣管插管退出少許位于聲門下，在第2～3氣管軟骨間隙經(jīng)切口用套管穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)，套管穿刺針應(yīng)垂直于氣管或稍傾斜15°向胸腔方向穿刺，避免誤傷甲狀腺導(dǎo)致出血。回抽有順暢氣泡流出，確認(rèn)在穿刺針在氣管內(nèi)后，拔除針芯后，可再次回抽氣泡以確認(rèn)套管在氣管內(nèi)，置入導(dǎo)絲。擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)開(kāi)氣管前組織及氣管前壁。用氣管擴(kuò)張鉗順導(dǎo)絲引導(dǎo)向下至氣管前壁外擴(kuò)張一次，順導(dǎo)絲置入套管，拔出導(dǎo)絲和管芯，妥善固定氣管套管，同時(shí)拔出氣管插管。同時(shí)觀察手術(shù)中出血及滲血情況及生命體征變化。手術(shù)過(guò)程中，常規(guī)預(yù)備纖維支氣管鏡，視患者術(shù)前情況及手術(shù)過(guò)程決定是否應(yīng)用。

2 結(jié)果

21例均順利完成，手術(shù)時(shí)間在5～12 min，其中2例手術(shù)后出現(xiàn)少量滲血，經(jīng)藥物及壓迫治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)皮下氣腫及大出血、甲狀腺損傷、氣胸、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

頸髓損傷患者本身有其特殊性，由于高位頸髓損傷可引起呼吸功能麻痹，即使低位頸髓損傷亦可因肋間肌麻痹而引起呼吸困難、排痰困難，影響通氣功能。同時(shí)副交感神經(jīng)功能活躍，致氣管內(nèi)分泌物增多，支氣管平滑肌收縮，使通氣功能減弱。即使在手術(shù)后，也可能導(dǎo)致患者帶管時(shí)間較長(zhǎng)，所以氣管切開(kāi)在頸髓損傷患者的氣道管理中顯得非常重。但頸髓手術(shù)多采取前路減壓，本身手術(shù)創(chuàng)面在頸部前方，傳統(tǒng)開(kāi)放性氣管切開(kāi)術(shù)(open tracheostomy，OT)手術(shù)創(chuàng)傷大，速度慢，且切開(kāi)創(chuàng)面較大甚至可能導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)傷口感染。且切開(kāi)時(shí)基本要求患者過(guò)伸位，而此類患者本身即使在手術(shù)后也可能因頸部活動(dòng)過(guò)大而導(dǎo)致固定滑脫，影響內(nèi)固定效果，故基本無(wú)法保證過(guò)伸位，臨床上傳統(tǒng)氣管切開(kāi)應(yīng)用在此類患者中手術(shù)難度相對(duì)增大。

而自1955年Shelden等［1］報(bào)告了經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)以來(lái)，至今已有五十多年的歷史。其臨床應(yīng)用和研究不斷深入，適應(yīng)證在不斷拓展，已經(jīng)有相當(dāng)多的文獻(xiàn)顯示PDT手術(shù)切口長(zhǎng)度短、手術(shù)時(shí)間少、術(shù)中出血量較小，而相比較傳統(tǒng)氣管切開(kāi)并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著差異［2］。本科在實(shí)際工作中采取經(jīng)皮氣管切開(kāi)(PDT)對(duì)此類頸髓損傷進(jìn)行氣道管理也獲得較好的效果。即使在此類無(wú)法保證過(guò)伸位的患者，預(yù)計(jì)經(jīng)皮氣管切開(kāi)可能較為困難，必要時(shí)也可以借助纖維支氣管鏡輔助準(zhǔn)確定位下進(jìn)行氣管切開(kāi)，且應(yīng)用支氣管鏡過(guò)程中可以及時(shí)接應(yīng)導(dǎo)絲及防止導(dǎo)管退出聲門或穿刺針刺入導(dǎo)管;及時(shí)吸除血性分泌物;必要時(shí)止血［3］。

在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意:①反復(fù)多次確認(rèn)穿刺針是否在氣道內(nèi)，此為手術(shù)成功的關(guān)鍵;②穿刺針應(yīng)垂直于氣管或稍傾斜向胸腔方向穿刺，在經(jīng)皮氣切手術(shù)過(guò)程中由于無(wú)法直視止血故應(yīng)盡可能避免傷及甲狀腺;③此類患者因有頸部外科手術(shù)史或過(guò)多的疤痕組織等，可能會(huì)出現(xiàn)是氣管暴露不清或無(wú)法暴露，或者在擴(kuò)開(kāi)氣管前組織及氣管前壁時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張困難等情況，即使有文獻(xiàn)顯示經(jīng)過(guò)短暫培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生也可以獨(dú)立完成手術(shù)，但實(shí)際操作過(guò)程中，仍應(yīng)優(yōu)先考慮熟悉頸部解剖或有常規(guī)氣管切開(kāi)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生。如在切開(kāi)過(guò)程出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)為常規(guī)切開(kāi)。

［1］Sheldon CH，Pudenz RH，Tichy FY.Percutaneous tracheostomy.JAMA，1957，65:2068-2070.

［2］Grundling M，Quintel M.Percutaneous dilational tracheostomy.Indications techniques complications.Anaesthesist，2005，54(9):929-941.

［3］Polderman KH，Spijkstra JJ，Bree RD，et al.Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU:optimal organization，low complications rates，and decription of a new complication.Chest，2003，123(5):1595.