張斌

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關節(jié)內骨折，骨折常波及關節(jié)面、肌腱、韌帶，處理不當可導致膝關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。自2005年3月至2009年6月，筆者采用解剖鋼板內固定手術治療脛骨平臺骨折80例，療效滿意，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年3月至2009年6月80例閉合性脛骨平臺骨折，其中男56例，女24例;年齡22～60歲;致傷原因:交通事故傷61例，高處跌落傷19例;按照Schatzker的分型:Ⅱ型17例，Ⅲ型31例，Ⅳ型17例，Ⅴ型5例，Ⅵ型10例;合并交叉韌帶損傷8例，側副韌帶損傷6例，半月板損傷3例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，根據術前X線和三維CT結果，按照主要關節(jié)面塌陷的部位決定手術入路。切開關節(jié)囊，清除血腫及碎骨屑，檢查半月板，如果半月板未破裂，可以切開其前側及周圍的軟組織。直視下撬起塌陷的骨折平臺，只要未完全游離，均可用吸收線縫合固定，對骨缺損部位可用自體髂骨或同種異體骨填充，使塌陷的平臺恢復正常高度。Ⅲ型骨折切開復位植骨MAY解剖鋼板內固定，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折行切開復位植骨MAY解剖鋼板加螺栓、螺釘內固定。術中用C形臂X光機觀察骨折復位固定情況。對損傷的韌帶和半月板進行修補。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素一周預防切口感染，負壓引流管于術后24～48 h拔除。根據情況術后3～5 d行患肢膝關節(jié)CPM功能鍛煉，合并韌帶損傷者，活動度在小范圍內進行，2～3周后屈膝達90°，活動度根據患者的耐受程度而定，繼續(xù)練習股四頭肌舒縮和膝關節(jié)屈伸運動，術后4周扶拐不負重下地功能鍛煉，隨訪骨折愈合后予負重。

2 結果

80例均得到隨診，經8～48個月的隨診，所有病例均達骨性愈合，其中有2例發(fā)生傷口感染，傷口裂開，骨及內固定物外露，經局部皮瓣轉移修復而愈。根據馬元璋的評價標準:優(yōu)41例，良29例，可7例，差3例。優(yōu)良率為89%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的特點 脛骨平臺為松質骨，位于關節(jié)內，脛骨平臺骨折往往是高能量損傷的結果。骨折不僅使平臺的關節(jié)面粉碎、骨質壓縮、負重部塌陷，致膝內外翻，傳統(tǒng)保守治療效果不好，常遺留骨折畸形愈合、膝內外翻、關節(jié)僵硬以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。治療的目的均是使下陷及臂裂的骨折片復位，恢復膝關節(jié)面的平滑。

3.2 解剖鋼板的特點 脛骨近關節(jié)部位解剖形狀類似不規(guī)則的三角形，與骨干部位有一扭轉的角度，解剖鋼板基于脛骨關節(jié)部位解剖特點設計，有左右、內外之分，外形與接近關節(jié)面骨骼外形匹配，能與骨面很好貼附，骨折復位易于保持，而術中無須折彎塑形，可以節(jié)約時間。鋼板遠端擴張部有多個釘孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊形狀及位置可以保證螺釘向各個方向擰入。解剖鋼板在保留足夠強度的同時，厚度較薄，很少造成切口閉合困難，另外解剖鋼板形成較良好的支撐固定，有利于膝關節(jié)早期功能鍛煉。

3.3 手術處理 盡量減少皮瓣的剝離，易造成軟組織的壞死和感染;造成平臺骨折的暴力有時也會造成膝關節(jié)周圍的韌帶損傷甚至導致關節(jié)脫位，膝關節(jié)脫位應盡快復位;骨折明顯畸形移位，應手法牽引，初步復位，解除骨折對皮膚的壓迫，防止發(fā)生壞死;開放性骨折清創(chuàng)時，必須充分認識到將損傷壞死的肌肉遺留在創(chuàng)面深部的危害性，手術切口應盡量避挫傷的皮膚，否則將大大增加發(fā)生皮膚切口并發(fā)癥的危害性。

3.4 骨折的復位 骨折手術復位不佳的原因:與脛骨棘相連的關節(jié)面同時出現旋轉、塌陷、復位后關節(jié)面出現中心凹陷;骨折塊本身有壓縮，但手術時未將壓縮部分充分撬起;植骨不實且螺釘擰的過緊，造成關節(jié)面再次移位;未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊;骨折整體復位墊起不足;術中攝X線片投照角度不佳，造成復位良好的假象;骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。

3.5 功能鍛煉與負重時間 術后應根據骨折愈合情況及膝關節(jié)周圍軟組織損傷情況決定外固定時間及指導膝關節(jié)功能康復。根據情況術后3～5 d行患肢膝關節(jié)CPM功能鍛煉，合并韌帶損傷者，活動度在小范圍內進行，2～3周后屈膝達90°，活動度根據患者的耐受程度而定，繼續(xù)練習股四頭肌舒縮和膝關節(jié)屈伸運動，術后4周扶拐不負重下地功能鍛煉，隨訪骨折愈合后予負重。

［1］劉明.解剖鋼板治療脛骨關節(jié)周圍骨折.中國矯形外科雜志，2003，11(16):1098.

［2］楊彥亭.應用解剖型鋼板治療脛骨平臺骨折.中外醫(yī)療，2008，10(8):16.

［3］黃偉流.解剖鋼板治療脛骨平臺骨折46例療效觀察.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，13(10):36.

［4］張貴林，脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，20:219.