宋資武

慢性硬膜下血腫系頭部外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫首選方法，其手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，效果好［1］。2006年5月至2009年5月孟州市中醫(yī)院外科施行鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者98例，發(fā)生并發(fā)癥不同程度35例，現(xiàn)分析其出現(xiàn)的原因，總結(jié)防治對(duì)策，提高療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共98例，男62例，女36例，年齡49～86歲，平均68.6歲。病史3周至6個(gè)月，有明確頭部外傷史45例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭昏65例，意識(shí)障礙39例，肢體不同程度偏癱45例，昏迷伴一側(cè)瞳孔散大2例。

1.3 影像學(xué)檢查 全組均行頭顱CT掃描或MRI掃描確診。單側(cè)血腫90例，雙側(cè)血腫8例;其中血腫呈高密度3例，低密度45例，等密度或混雜密度50例;血腫位于額顳區(qū)30例，位于額顳頂區(qū)33例，位于額顳頂枕區(qū)35例。血腫量64～144 ml，平均(75.3 ±22.6)ml。

1.4 手術(shù)方法 麻醉選用局麻或全麻。在血腫最厚處稍偏后，作一長(zhǎng)約5cm直切口，撐開，在顱骨上鉆直徑約2.0cm的小孔，用咬骨鉗擴(kuò)大到3.0cm，骨孔緣用骨蠟封閉，硬腦膜懸吊，燒灼硬膜上血管，“十”切開硬腦膜。然后血腫慢性放出后，并用導(dǎo)尿管向血腫腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液緩慢沖洗，將血液沖洗干凈。術(shù)畢在血腫腔內(nèi)置入引流管，引流管周圍填塞以明膠海綿，逐層縫合。術(shù)后患者取頭低腳高位。積極給予抗炎、止血等治療，給予靜脈滴注生理鹽水1000～1500 ml/d，一般用3～5 d，引流管放置3～4 d，術(shù)后8 d拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥35例，包括繼發(fā)性顱內(nèi)血腫4例，顱內(nèi)積氣26例，腦脊液漏3例，血腫復(fù)發(fā)5例，癲癇發(fā)作4例，顱內(nèi)感染1例，心衰1例，其中9例合并多種并發(fā)癥。本組治愈90例，其中一期治愈82例，二期治愈8例;未愈7例;死亡1例，死于術(shù)后繼發(fā)心衰。

3 討論

3.1 血腫復(fù)發(fā) 本組血腫復(fù)發(fā)5例，常見的復(fù)發(fā)因素有:老年患者的腦萎縮，術(shù)后腦恢復(fù)困難，以及血腫包膜較厚，血腫腔不能閉合:血腫腔的血凝塊或纖維性物質(zhì)沖洗不砌底有關(guān)［2］。預(yù)防措施:①術(shù)中盡量將血腫腔的陳舊性積血沖洗干凈，如果血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊或有新鮮血時(shí)，應(yīng)采用開窗及開顱手術(shù);②對(duì)血腫包膜堅(jiān)厚或有鈣化者應(yīng)行開顱術(shù)予以切除;③術(shù)后應(yīng)采用頭低位、臥向患側(cè)、多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體;④腦塌陷嚴(yán)重者，可經(jīng)腦室或腰穿注入生理鹽水促使腦膨起，消滅血腫殘腔。

3.2 顱內(nèi)積氣 鉆孔引流術(shù)后多少會(huì)形成顱內(nèi)積氣，本組發(fā)生不同程度積氣26例。分析其發(fā)生原因有:(1)鉆孔時(shí)空氣進(jìn)入顱內(nèi);(2)沖洗時(shí)空氣隨著沖洗液注入血腫腔;(3)切口縫合不嚴(yán)密以及引流裝置中的氣體回流到血腫腔中。顱內(nèi)積氣少量時(shí)l周內(nèi)可吸收，而多量則需1～2個(gè)月。對(duì)于大量難以吸收的顱內(nèi)積氣或張力性氣顱的方法是在積氣的最高處鉆孔排出積氣，同時(shí)注入生理鹽水填充殘腔［3］。預(yù)防措施:(1)沖洗時(shí)勿將空氣注入血腫腔;(2)將鉆孔處于最高處，以生理鹽水充滿血腫腔，排出氣體，用明膠海綿填充顱骨鉆孔處;(3)嚴(yán)密縫合切口，常規(guī)閉式引流。

3.3 繼發(fā)癲癇發(fā)作 本組共4例，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)1例引流管插入腦組織中，2例引流管前端放置于顳部，此3例患者拔除引流管后癲癇未再發(fā)作，1例繼發(fā)于顱內(nèi)血腫。4例患者均予德巴金片1片，2次/d，口服2周，隨訪6月未再發(fā)作。羅登立等［4］認(rèn)為術(shù)后癲癇發(fā)生與血腫包膜刺激大腦皮層有關(guān)。作者認(rèn)為，術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)出血和引流管刺激皮層運(yùn)動(dòng)中樞是引起術(shù)后癲癇發(fā)作兩大原因。預(yù)防方法:防止術(shù)后血腫復(fù)發(fā)術(shù)中鉆孔位置盡量避開皮層運(yùn)動(dòng)中樞;引流管不能過硬、過粗;置管時(shí)需輕柔，以免刺破包膜，插入腦內(nèi)。

3.4 腦脊液漏 本組發(fā)生3例，表現(xiàn)為術(shù)后引流量200～500 ml/d，引流液越來(lái)越清亮，性質(zhì)如腦脊液。發(fā)生原因可能為放置引流管時(shí)損傷或沖洗時(shí)水壓高沖破蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔相通。本組3例術(shù)后7d拔除引流管，引流管切口加縫1針，3例均無(wú)切口腦脊液漏。

總之，作者認(rèn)為防治慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵是:術(shù)中反復(fù)沖洗硬膜下腔;控制引流速度，緩慢放液;置管輕柔，不可過深;嚴(yán)密封閉傷口及骨孔。只要注意術(shù)中、術(shù)后的細(xì)節(jié)處理，可以減少甚至避免慢性硬膜下血腫的術(shù)后并發(fā)癥。

［1］許慧峰.135例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥防治.福建醫(yī)藥雜志，2009，31(5):66-67.

［2］祝翠霞，王寶枝宋光太.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及防護(hù).浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，3:34-35.

［3］陸業(yè)平，郭一新，趙文旭.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)并發(fā)癥及其防治體會(huì).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(12):759-760.

［4］羅登立，楊西安，李紹年.41例慢性硬膜下血腫的治療.臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(12):46-47.