李淑季

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位。近年來(lái)其發(fā)病率不斷增高,由于病變所在部位不同和病情輕重程度不同,臨床表現(xiàn)的癥狀差異很大,常被誤診。本院術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率僅 37.5%,與其他醫(yī)院報(bào)道的 34.7%相似[1]。為提高診斷率,增強(qiáng)療效,現(xiàn)將我院 5年來(lái)收治且經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的 82例子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料進(jìn)行分析探討如下。

1 臨床資料

1.1 年齡 平均發(fā)病年齡 39.8歲,以 28～45歲發(fā)病為多,占 57.5%;其中年齡最小 20歲,最大 63歲;絕經(jīng)后發(fā)病 5例;未婚者 3例,均為 26歲以下。

1.2 既往婦科手術(shù)史 82例患者中有婦科手術(shù)史者計(jì) 60例,約占 73.2%,其中實(shí)施過(guò)人流者 35例(最多者達(dá) 4次);宮腔操作包括診刮、通氣、通液、造影、放環(huán)、取環(huán)等 17例;剖宮產(chǎn)、宮外孕手術(shù)等 5例。

1.3 臨床癥狀與分期 分期按Ingersoll[2,3]2007年在 Acosta分類法的基礎(chǔ)上修改的五期分法,即 0～Ⅳ期。本組資料Ⅰ期 22例,Ⅱ期 33例,Ⅲ期 24例,Ⅳ期 3例。

1.3.1 月經(jīng)不調(diào) 經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)者共 39例,占47.6%,其中 16例合并子宮肌瘤或腺肌癥;余 23例可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān),主要癥狀與臨床分期的關(guān)系無(wú)明顯關(guān)系。

1.3.2 痛經(jīng) 82例患者中有痛經(jīng)者 53例,占 64.6%,其中繼發(fā)性痛經(jīng)或在原發(fā)痛經(jīng)基礎(chǔ)上繼以加重的占 54%。痛經(jīng)并不隨分期而相應(yīng)加重。

1.3.3 不孕情況 原發(fā)性不孕者 11例,繼發(fā)性不孕者 25例。Ⅲ、Ⅳ期患者不孕癥的發(fā)生率偏高,占 77.8%。不孕占已婚育齡婦女的 44.3%。

1.3.4 性交痛 11例,占 13.4%,實(shí)際發(fā)生率可能更高,此癥發(fā)生率隨臨床分期而相應(yīng)增加。

1.3.5 急性腹痛發(fā)作史 7例患者中 2例術(shù)前未能做出正確診斷而腹腔穿刺有血,急診手術(shù)時(shí)診斷為內(nèi)膜異位囊腫破裂。此 7例患者大多為Ⅲ、Ⅳ期患者,說(shuō)明反復(fù)出血后病變易擴(kuò)散、種植,廣泛黏連。

1.4 體征 82例中除 3例病變?cè)诟贡隈：?2例是陰道子宮內(nèi)膜異位外,77例婦科檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的盆腔包塊及后陷窩大小不等的觸痛結(jié)節(jié)。

1.5 治療及預(yù)后與臨床分期的關(guān)系

1.5.1 治療 根據(jù)年齡、婚否、生育要求、病變范圍采取三種不同的術(shù)式:根治性手術(shù)(全子宮 +雙附件切除);次根治性手術(shù)(全子宮 +單側(cè)附件切除,或保留單側(cè)或雙側(cè)部分卵巢);保留性手術(shù)(行一側(cè)附件切除,保留生育功能),后兩種手術(shù)后部分病例加服復(fù)方 18甲基孕酮治療[4]。

20例根治性手術(shù)除 1例 39歲因盆腔黏連過(guò)重,無(wú)法保留卵巢外,余年齡多在 45歲以上;40例次根治性手術(shù)年齡均在 45歲以下(其中1例 20歲先天無(wú)陰道);22例保守手術(shù)治療者大部分是未婚或已婚未生育者,年齡均在 35歲以下(包括 3例腹壁及 2例陰道內(nèi)膜異位)。

1.5.2 術(shù)后月經(jīng)變化 22例保守手術(shù),7例術(shù)后痛經(jīng)消失,6例好轉(zhuǎn),6例無(wú)變化,3例加重。

1.5.3 復(fù)發(fā) 根治性手術(shù)者無(wú)一例復(fù)發(fā);次根治性手術(shù)者40例中有 10例復(fù)發(fā),術(shù)后服藥的復(fù)發(fā)者 3例(Ⅱ期 2例,Ⅲ期 1例),術(shù)后未服藥的復(fù)發(fā) 7例(Ⅰ期 2例,Ⅱ期 4例,Ⅲ期1例);保守手術(shù) 22例者復(fù)發(fā) 5例;術(shù)后服藥者復(fù)發(fā) 2例(,Ⅲ期 1例),未服藥者復(fù)發(fā) 3例(Ⅰ期 1例,Ⅱ期 1例,Ⅲ期 1例)。說(shuō)明服藥組復(fù)發(fā)率低于未服藥組。

1.5.4 術(shù)后妊娠 22例保守性手術(shù)術(shù)后隨訪到的 16例中,13例有生育要求,其中 5例分別在手術(shù)后 13～40個(gè)月內(nèi)懷孕(足月產(chǎn) 3人次,人流 4人次,宮外孕 1人次)。 5例中有 4例為Ⅲ期,術(shù)后均服藥半年以上;1例宮外孕為Ⅱ期術(shù)后,未服藥。

2 討論

近年來(lái)我國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì),本文統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果表明,有計(jì)劃生育手術(shù)為主的宮腔操作史者占 73.2%,與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[2]。說(shuō)明醫(yī)源性是造成子宮內(nèi)膜異位癥的一個(gè)重要發(fā)病因素,應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人重視。

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷多依靠病史、臨床特征、體征、C A 125的檢測(cè),筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為正確的盆腔檢查非常重要,應(yīng)行三合診以了解子宮后壁峽部有無(wú)多變的觸痛結(jié)節(jié),雙側(cè)附件是否可觸及隨月經(jīng)周期有明顯變化、黏連的包塊,只有這樣才更有利于診斷子宮內(nèi)膜異位癥。腹腔鏡的普遍開(kāi)展可明顯提高診斷準(zhǔn)確率,是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)[3],以后在臨床工作中應(yīng)多加開(kāi)展。

治療上應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變的輕重程度及對(duì)生育的要求采用不同的術(shù)式。經(jīng)次根治性手術(shù)及保守性手術(shù)治療者,術(shù)后均需配合藥物治療,有利于疾病的預(yù)后且降低復(fù)發(fā)率,尤其對(duì)于保守手術(shù)治療者,可提高妊娠率。對(duì)年輕有生育要求者的治療應(yīng)作為今后研究的重點(diǎn)。臨床分期為Ⅰ期者可采取保守治療觀察,Ⅱ期以上者應(yīng)采取保守手術(shù)治療,特別是顯微外科手術(shù),術(shù)后可給予一定時(shí)間的藥物治療,如假孕療法,假絕經(jīng)療法等。目前使用的藥物有很多,如復(fù)方 18甲基孕酮炔諾酮、米非司酮、內(nèi)美通等,用藥應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心肝腎等的功能。

另外,對(duì)病變嚴(yán)重、黏連廣泛、手術(shù)難度大者、術(shù)前用藥是否可使病變局限、易于分離黏連、減少出血,尚須進(jìn)一步觀察對(duì)比。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2002:387-395.

[2] 郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)與臨床研究的幾個(gè)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18:129-130.

[3] 郎景和,冷金花,趙棟,等.第 8屆國(guó)際子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,37:638-640.