李躍先 劉興才 石福明 趙海榮 河南洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（471003）

懸吊牽引復(fù)位配合早期功能鍛煉治療肱骨髁上骨折36例

李躍先 劉興才 石福明 趙海榮 河南洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（471003）

須骨髁上骨折；懸吊牽引復(fù)位；功能鍛煉

肱骨髁上骨折是兒童多發(fā)骨折，具有復(fù)位困難，復(fù)位后穩(wěn)定性差的特點(diǎn)，易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙及遲發(fā)性畸形。自1998～2006年，作者采用尺骨鷹嘴懸吊牽引配合早期功能鍛煉治療肱骨髁上骨折36例，收到滿意的療效。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組36例，男22例，女14例；年齡5～32歲，平均10.2歲；骨折分型：伸直型24例，屈曲型4例，粉碎型8例。

1.2 治療方法

1.2.1 尺骨鷹嘴牽引 患者仰臥位，常規(guī)消毒，無(wú)菌操作，在距尺骨鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)2～3cm處，使用鉗夾（河南洛陽(yáng)正骨醫(yī)院發(fā)明專利）從兩側(cè)經(jīng)皮膚刺入骨皮質(zhì)內(nèi)，注意兩鉗尖與肘關(guān)節(jié)平行，鉗把用膠布粘牢，無(wú)菌紗布覆蓋鉗夾處皮膚，鉗把結(jié)牽引繩，通過(guò)滑輪將牽引繩引至床邊垂直牽引，同時(shí)用三角巾懸吊前臂使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，牽引重量2～4Kg。在治療過(guò)程中，定期透視或拍片了解骨折復(fù)位情況，必要時(shí)配合適當(dāng)手法或角度牽引糾正骨折移位，如尺偏則前臂適當(dāng)旋前，橈偏則前臂適當(dāng)選后。

1.2.2 功能鍛煉 第一周維持患肢懸吊位，練習(xí)手指、手腕各關(guān)節(jié)屈伸，肘關(guān)節(jié)小弧度（10°～20°）屈伸活動(dòng)；第二周腫脹明顯減輕，使肘關(guān)節(jié)在90°范圍內(nèi)進(jìn)行屈伸功能鍛煉；第三周起逐漸加大肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍至120°～150°；第五周～第六周去處懸吊牽引，屈伸肘關(guān)節(jié)至正常范圍。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：骨折端解剖對(duì)位，無(wú)畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸功能較健側(cè)減少10°以下，攜帶角較健側(cè)減少5°以內(nèi)者；良：骨折端近解剖對(duì)位，肘關(guān)節(jié)屈伸功能較健側(cè)減少10～15°，攜帶角較健側(cè)減少5～10°；可：肘關(guān)節(jié)輕度畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸功能較健側(cè)減少15～30°，攜帶角較健側(cè)減少10～20°；差：肘關(guān)節(jié)畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸功能較健側(cè)減少30以上，攜帶角較健側(cè)減少20°以上。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組36例，全部獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間1～3年。結(jié)果：優(yōu)27例（75%），良7例（19%），可（6%），無(wú)差的病例發(fā)生。

3 討論

3.1 鷹嘴懸吊牽引利于消腫 鷹嘴懸吊牽引讓患肢抬高，利于血液回流，同時(shí)緩慢的復(fù)位也避免了手法強(qiáng)力復(fù)位造成的局部組織再損傷加重的腫脹，且配合早期功能鍛煉，更能很好地促進(jìn)血液循環(huán)。

3.2 鷹嘴懸吊牽引利于復(fù)位固定 鷹嘴懸吊牽引可以通過(guò)調(diào)整牽引力的方向、重量，整復(fù)骨折對(duì)位、對(duì)線情況，配合功能鍛煉，利用肱二頭肌、肱三頭肌等肌肉的收縮作用，使骨折有自動(dòng)復(fù)位傾向，且復(fù)位后通過(guò)骨折端軟組織的拉緊對(duì)骨折端四周產(chǎn)生壓力，維持折端穩(wěn)定固定可靠，有效預(yù)防肘內(nèi)、外翻的發(fā)生。

3.3 鷹嘴懸吊牽引利于護(hù)理和觀察 鷹嘴懸吊牽引無(wú)須夾板或石膏固定，換藥方便，避免了皮膚的受壓，特別對(duì)于腫脹嚴(yán)重的患肢，利于局部皮膚情況好轉(zhuǎn)，利于觀察患肢的血循、感覺(jué)，出現(xiàn)異常，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。斷裂；8例因螺釘太短沒(méi)有穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)2～3mm或螺釘?shù)姆较螂s亂無(wú)章不符合生物力學(xué)原則；2例髓內(nèi)釘長(zhǎng)度不夠，遠(yuǎn)端距離骨折端太近導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔處斷裂；4例髓內(nèi)釘明顯太細(xì)，難以維持骨折端穩(wěn)定，其中膨脹釘2例。所有病例中，折端鋼絲困扎者有8例。選擇不合適的內(nèi)固定物必然導(dǎo)致骨折端的不穩(wěn)定，局部產(chǎn)生異常應(yīng)力。如果骨折端遭受到如剪切、扭轉(zhuǎn)、成角等應(yīng)力干擾時(shí)，骨膜、骨髓腔等新生血管在骨折兩端的再生及吻合將受影響，并影響骨再生細(xì)胞的來(lái)源和演變，從而影響骨折修復(fù)，甚至導(dǎo)致骨不連［1］。其二：手術(shù)操作因素。術(shù)中對(duì)骨折周圍軟組織、骨膜過(guò)度剝離，造成骨折端血供受到影響，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、術(shù)中復(fù)位粗暴、去除過(guò)多骨碎塊、骨折端清理不充分、骨折對(duì)位不佳等，均可能造成骨折延遲愈合或不愈合。本組6例合并橈神經(jīng)損傷，1例合并腋神經(jīng)損傷，2例術(shù)后骨折端仍有＞2mm間隙。其三：術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)。術(shù)后未給予病人合適指導(dǎo)，導(dǎo)致過(guò)早去除外固定，早期過(guò)度的功能鍛煉或者提重物，致使固定物松動(dòng)、斷裂，骨折移位。其四：感染也是導(dǎo)致骨不連的重要因素，感染將會(huì)惡化骨折愈合所需要的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，阻抗骨折血腫的形成，使機(jī)化減少，且阻斷滋養(yǎng)動(dòng)脈對(duì)骨折端的血液供應(yīng)，使骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過(guò)程受到影響，形成萎縮性骨不連。另外使用一些對(duì)骨折愈合不利的藥物（如激素、抗凝和抗炎類藥物）也可能造成骨不連的發(fā)生。

[1] Lin J, Chiang H, Hou SM. Open exchange locked nailing in humeral nonunions after intramedullary nailing[J].Clin Orthop 2003 411 260.

[2] Lin J, Hou SM. Rotation alignment of humerus after closed locked nailing[J]. J Trauma,2000,49(5):854-859.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷·4版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:114.

（收稿日期：2010-06-21）

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.166

1672-2779（2010）-17-0237-01

2010-06-05）

3.2 肱骨骨不連的預(yù)防 對(duì)肱骨骨不連的預(yù)防應(yīng)盡早開(kāi)始。術(shù)前根據(jù)患者骨折情況，有計(jì)劃的選擇合適內(nèi)固定方式，無(wú)論采用何種固定方式，其目的均要求在維持骨折端良好接觸時(shí)穩(wěn)定骨折，消除不利于骨折愈合過(guò)程中的應(yīng)力干擾，使骨折端保持穩(wěn)定的再生環(huán)境。如單純螺絲釘或鋼絲固定很難達(dá)到穩(wěn)定固定的要求，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到骨折端骨干直徑的4～6倍，骨折端不應(yīng)少于3枚有效固定螺釘，髓內(nèi)釘長(zhǎng)度及直徑應(yīng)與髓腔相匹配等。術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度剝離骨折端周圍骨膜及軟組織，中段骨折者先游離橈神經(jīng)加以保護(hù)，復(fù)位時(shí)手法輕柔，切忌粗暴，粉碎性骨折避免去除過(guò)多骨塊，盡量將所有骨折塊予以復(fù)位。對(duì)開(kāi)放性骨折的處理，在保護(hù)軟組織的前提下，盡量清除失活組織及異物，徹底沖洗傷口，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，避免血腫形成誘發(fā)感染致骨折延遲愈合或不連接。術(shù)后應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)骨折愈合不利的藥物，如糖皮質(zhì)激素類，免疫抑制劑。

3.3 帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨不連 本組病例均使用帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合自體髂骨植骨治療。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄝS線位于長(zhǎng)骨中心軸，屬髓內(nèi)中心固定，鎖釘近端與遠(yuǎn)端均有鎖釘，可保持骨折原有的解剖軸線，固定力臂短，固定牢靠。帶鎖髓內(nèi)釘生物力學(xué)[2]在釘體與骨組織間提供比較均勻的彈性應(yīng)力分布，可滿足維持縱向應(yīng)力、抗側(cè)屈應(yīng)力和抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力三方面作用，增加肱骨骨折端的穩(wěn)定性，有效防止骨折的橫向、旋轉(zhuǎn)移位。靜力固定除了提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，還可保持肱骨斷端間的縱向微動(dòng)，具有三維固定及微動(dòng)作用[3]。采用帶鎖髓內(nèi)釘，手術(shù)切口小，可避免鋼板內(nèi)固定時(shí)廣泛的軟組織剝離，術(shù)后可適當(dāng)負(fù)重，另外亦可以明顯減少手術(shù)導(dǎo)致的橈神經(jīng)并發(fā)癥[3]。采用自體髂骨植骨，取材方便，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，大大縮短了骨折愈合替代爬行及成骨時(shí)間，并有利于骨折端愈合晚期的塑形，具有異體骨植骨不可比擬的效果。另外本組病例術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛3例，考慮與髓內(nèi)釘插入及近端鎖釘造成肩袖、三角肌下囊和三角肌損傷有關(guān)，建議進(jìn)釘點(diǎn)定位應(yīng)準(zhǔn)確，釘尾應(yīng)盡量不突出軟骨面，對(duì)切開(kāi)肩袖應(yīng)縫合修補(bǔ)，術(shù)后早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止粘連和僵硬。另出現(xiàn)術(shù)后橈神經(jīng)麻痹癥狀2例，考慮植骨塊卡壓橈神經(jīng)有關(guān)，調(diào)整植骨塊位置后癥狀消失，故植骨塊的放置在避免卡壓橈神經(jīng)情況下用克氏針固定，不能因功能鍛煉時(shí)植骨塊滑動(dòng)卡壓神經(jīng)，另插入近端鎖釘時(shí)注意方向，避免損傷腋神經(jīng)和腋動(dòng)、靜脈。