杜雪平 武 琳

（北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京 100011）

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，2005年全球總死亡人數(shù)為5800萬，其中近3500萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數(shù)占了750萬。目前，慢性病已經(jīng)成為全世界幾乎所有國家成人的最主要死因。未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。而在中國，如果沒有強(qiáng)有力的干預(yù)措施，慢性病死亡人數(shù)將增長19%，其中糖尿病死亡人數(shù)甚至可能增長50%。慢性病病程長，治愈率低，復(fù)發(fā)率高，一旦發(fā)展，治療費(fèi)用很高。隨著我國慢性病患病率和死亡率的不斷上升，居民對(duì)治療慢性病的需求和利用不斷增加。這種需求與利用成為衛(wèi)生費(fèi)用過度增長的重要因素，我國每年因慢性病造成的各種經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)數(shù)百億元。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有綜合性、連續(xù)性、可及性特征

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)按公平原則向所有社區(qū)居民提供生命全周期的健康維護(hù)，服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象是醫(yī)療保健需求高的人群，特別是患有慢性病的病人。由于其服務(wù)方式靈活與方便，使得慢性病病人能夠得到連續(xù)、便捷的治療和照顧，對(duì)疾病的治療非常有利。此外，社區(qū)規(guī)范的慢性病治療和管理，不僅可以減少直接醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，而且還可以節(jié)省間接費(fèi)用。

社區(qū)慢性病的管理，就是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標(biāo)，采取有計(jì)劃的指導(dǎo)干預(yù)，從而降低慢性病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法。慢性病管理的實(shí)質(zhì)就是疾病三級(jí)預(yù)防的具體落實(shí)，即疾病危險(xiǎn)因素的干預(yù)；疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早治療；減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致死、致殘率。國際國內(nèi)防治經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)慢性病綜合防治是行之有效的方法。

二、充分發(fā)揮社區(qū)慢性病管理功能

月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自1995年開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作以來，始終將危害大、費(fèi)用高的慢性病防治工作放在重要位置，通過十多年不間斷的努力，總結(jié)了一套行之有效的慢性病管理規(guī)范和工作流程，使慢性病知曉率低、治療率低、控制率低的現(xiàn)象得到明顯改變，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從根本上控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。

（一）規(guī)范慢性病管理，減少并發(fā)癥的發(fā)生

在參照各種指南的基礎(chǔ)上，我們制定了具有本中心特色的、可操作性強(qiáng)的7種慢性病管理規(guī)范，規(guī)范內(nèi)容涵蓋了慢性病社區(qū)篩查、診斷、危險(xiǎn)因素評(píng)估、管理隨訪內(nèi)容及要求等，同時(shí)細(xì)化了轉(zhuǎn)診指標(biāo)、轉(zhuǎn)診路徑，規(guī)范健康檔案的書寫。運(yùn)用各種評(píng)價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制。一方面提高全體醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，依托三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)力量，不斷強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，正確貫徹慢性病管理規(guī)范，使全科醫(yī)生成為真正讓病人信任的健康衛(wèi)士；另一方面，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)貼近群眾、方便群眾的特點(diǎn)，醫(yī)患之間相互信任、相互配合，增加慢性病患者的依從性，提高慢性病的管理率、治療率和控制率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加慢性病社區(qū)試點(diǎn)的醫(yī)保病人，其門診費(fèi)用的85%發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

控制慢性病，降低醫(yī)療費(fèi)用，不是一味的用便宜藥來降低費(fèi)用，靠的是嚴(yán)格按照慢性病管理指南來規(guī)范進(jìn)行慢性病治療和干預(yù)，靠病人的良好依從性、疾病的控制率來減少并發(fā)癥的發(fā)生，從根本上減少醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

（二）堅(jiān)持預(yù)防為主的原則

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本原則之一是“堅(jiān)持預(yù)防為主，綜合服務(wù)，健康促進(jìn)”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生命全周期健康管理中有一項(xiàng)重要工作內(nèi)容就是周期性健康體檢，即根據(jù)不同年齡段、性別,選擇針對(duì)性強(qiáng)、特異性和敏感性高、臨床意義大、費(fèi)用低的檢查項(xiàng)目，并根據(jù)健康危險(xiǎn)因素，生活環(huán)境，易患疾病的差異等特點(diǎn)，設(shè)計(jì)有針對(duì)性的健康檢查項(xiàng)目和復(fù)查的周期。目的就是通過健康檢查，進(jìn)行疾病篩查，早期發(fā)現(xiàn)慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)疾病的種類和個(gè)數(shù)，相關(guān)危險(xiǎn)因素的多少，進(jìn)行疾病危險(xiǎn)性評(píng)估，制定相應(yīng)的飲食，運(yùn)動(dòng)或藥物治療方案及健康生活方式指導(dǎo)，將慢性病控制在第一、第二階段。即單純不健康生活方式和心理階段及生物學(xué)指標(biāo)異常階段，此時(shí)機(jī)體尚未出現(xiàn)器質(zhì)性病變，病情多可逆，以較少的經(jīng)濟(jì)投入獲得較大的健康回報(bào)，符合成本—效益原則。

（三）積極開展非藥物治療

藥物治療是我們對(duì)付疾病的重要手段，有舉足輕重的作用，但也不能忽視與之幾乎同等重要的非藥物治療。因?yàn)樵谟绊懡】档囊蛩刂写蠖鄬儆谛睦硪蛩睾蜕罘绞讲涣家蛩?，因而在慢性病的防治中，?yīng)該特別重視非藥物治療。實(shí)踐證明，飲食、運(yùn)動(dòng)等非藥物治療手段可有效控制慢性病的病程，并且降低治療費(fèi)用。非藥物治療主要是針對(duì)患者及高危個(gè)體存在的可改變危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的健康措施，幫助慢性病患者建立良好的生活方式，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、保持良好的心理狀態(tài)等。非藥物治療除了人力成本外，幾乎沒有其他成本，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在慢性病規(guī)范管理中所采用的重要手段，也是相比三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用明顯減少的重要原因之一。目前開展非藥物治療存在一些困難：缺乏簡便實(shí)用的工具和量化標(biāo)準(zhǔn)，病人依從性差，長期養(yǎng)成的生活方式很難改變等。為解決這些困難，我們充分發(fā)揮社區(qū)團(tuán)隊(duì)的作用，利用社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與患者長期接觸所形成的相互信任、相互了解的關(guān)系，采用知己能量儀、食品模具、飲食建議表等工具反復(fù)宣教，取得明顯療效。為了支持非藥物治療，北京人社部門首次將“知己能量”監(jiān)測納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，從政策上支持了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

（四）重視居民整體健康認(rèn)知水平的提高，授人以魚不如授人以漁

慢性病具有病因相似、起病隱匿、無明顯癥狀、很難早期發(fā)現(xiàn)等特點(diǎn)，其發(fā)生發(fā)展與生活方式、文化程度、健康信念息息相關(guān)。為此我們針對(duì)全人群制定健康管理計(jì)劃，分別采取健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)及其他方法對(duì)健康人群、高危人群和患病人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康干預(yù)活動(dòng)，提高全人群整體健康認(rèn)知水平和全民健康文化能力。即個(gè)體能夠獲得處理和明白基本的健康信息和為作健康決定所需要的服務(wù)程度。對(duì)于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”外，還包含了對(duì)所患慢性病的解釋教育，目的是提高患者對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí),增加依從性，通過改善不良的生活方式和行為,降低疾病危險(xiǎn)因素水平,延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高生活質(zhì)量，減輕個(gè)人、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。要調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其能夠自覺執(zhí)行健康計(jì)劃，并且教會(huì)其自我監(jiān)測，自我管理。在健康教育的基礎(chǔ)上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我們就可以教會(huì)患者根據(jù)自己的病情，適時(shí)實(shí)時(shí)調(diào)控。例如糖尿病患者，通過健康教育使其了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療目標(biāo)要求，飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的具體措施和方法，學(xué)會(huì)正確注射胰島素。針對(duì)每次血糖波動(dòng)情況，能夠自行調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)，明確定期隨訪和規(guī)律治療的重要性，從而獲得更好的治療效果。

（五）社區(qū)信息化是慢性病規(guī)范管理的重要手段

建立一套科學(xué)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行和管理機(jī)制是扎實(shí)開展社區(qū)慢性病管理工作的前提和保障。社區(qū)信息化已成為由傳統(tǒng)社區(qū)向現(xiàn)代社區(qū)轉(zhuǎn)型的推進(jìn)器。社區(qū)信息化的價(jià)值在于同傳統(tǒng)的社區(qū)管理和服務(wù)方式比較，實(shí)現(xiàn)了多方面的革命性變革，如管理和服務(wù)理念、手段、方式、運(yùn)行機(jī)制、績效等，避免了慢性病管理中存在的大量人群管理數(shù)據(jù)丟失、數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計(jì)分析、缺乏量化考核指標(biāo)及重復(fù)工作等弊端。通過慢性病信息化管理,初步實(shí)現(xiàn)了慢性病管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細(xì)化,取得了明顯成效。

醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為廣大參保人員提供基本醫(yī)療保障，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是為全人群提供健康維護(hù)。在今后的工作中，二者必須相輔相成，共同發(fā)展，為社區(qū)全人群的健康提供保障。