文/謝秀清

異地安置人員醫(yī)保管理的亮點(diǎn)與難點(diǎn)

文/謝秀清

江西贛州市建立的“一個(gè)平臺(tái)三個(gè)機(jī)制”，在異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)用的及時(shí)報(bào)銷(xiāo)等方面發(fā)揮了積極作用，但對(duì)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、預(yù)防欺詐行為方面依然存在難點(diǎn)。

為異地安置人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)是醫(yī)保工作的一大難點(diǎn)。工作中既要保障異地安置人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，又要防止醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生，確保基金安全，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任重大。妥善解決異地安置人員的就醫(yī)管理服務(wù)問(wèn)題，找出一條與異地相互協(xié)作、簡(jiǎn)便易行的管理途徑，是江西贛州市多年來(lái)一直在探索的一個(gè)重要課題。

一、異地安置就醫(yī)管理的基本情況

贛州市在醫(yī)保改革之初就實(shí)行了異地安置管理，主要是定額報(bào)銷(xiāo)管理。隨著全市各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟動(dòng)，在市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌的前提下，異地安置管理既有定額結(jié)算方式，也有回參保地審核報(bào)銷(xiāo)方式。

2006年，借助全市聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，贛州市探索實(shí)行了全市范圍內(nèi)“醫(yī)保一卡通”。贛州市區(qū)域內(nèi)（含市本級(jí)、各縣市區(qū)）的參保人員持醫(yī)保IC卡可以在轄區(qū)內(nèi)的任何醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡購(gòu)藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)，按參保地醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)。安置在贛州市區(qū)域內(nèi)的參保人員，已經(jīng)不存在異地安置管理問(wèn)題；對(duì)于安置在贛州市區(qū)域之外的參保人員，有的繼續(xù)實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，有的在選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診先墊現(xiàn)金，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)政策審核報(bào)銷(xiāo)。到目前為止，贛州市異地安置管理情況總體良好，管理工作有序運(yùn)行。2009年，市本級(jí)安置在贛州市其他縣（市）的為6696人，安置在贛州市區(qū)域外的為953人，區(qū)域內(nèi)安置人員人均報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用4730.91元，區(qū)域外安置人員人均報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用9996.16元。

二、做好異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的具體做法

在異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理方面，贛州以方便參保人員為立足點(diǎn)，著力打造“一個(gè)平臺(tái)三個(gè)機(jī)制”。

（一）打造網(wǎng)絡(luò)支撐平臺(tái)，方便參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

異地安置人員管理難，難在各地的醫(yī)保政策、經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)流程、享受的待遇等各不相同上，沒(méi)有連接各地醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)對(duì)接和轉(zhuǎn)換平臺(tái)。為了解決這個(gè)問(wèn)題，贛州借助市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，從2006年開(kāi)始在全市范圍內(nèi)實(shí)行了“醫(yī)保一卡通”。贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)局承擔(dān)了數(shù)據(jù)對(duì)接和轉(zhuǎn)換中心的職責(zé)，全市18個(gè)縣（市、區(qū)）的醫(yī)保數(shù)據(jù)在這里集中對(duì)接，參保人可在贛州市區(qū)域內(nèi)各地直接刷卡就醫(yī)，即時(shí)在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，結(jié)算不再上浮10%的費(fèi)用，既方便了參保人，又減輕了參保人負(fù)擔(dān)。市醫(yī)保局按季與各縣（市、區(qū)）進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2006年以來(lái)，贛州市醫(yī)保一卡通累計(jì)發(fā)生就醫(yī)59.29萬(wàn)人次，費(fèi)用結(jié)算達(dá)73.2億元。

（二）完善結(jié)算機(jī)制，減輕參保人員負(fù)擔(dān)

為減輕市外異地安置人員的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，贛州市在管理服務(wù)中從結(jié)算方式、報(bào)銷(xiāo)時(shí)間和報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)等方面不斷提高服務(wù)水平，贏得了參保人員的好評(píng)。

1.將異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)定額結(jié)算改為據(jù)實(shí)審核結(jié)算。贛州市原來(lái)實(shí)行費(fèi)用定額包干制，經(jīng)過(guò)運(yùn)行實(shí)踐后，發(fā)現(xiàn)定額包干制不僅不能很好地滿足參保患者的醫(yī)療需求，也很難起到節(jié)省費(fèi)用的作用。為此，贛州對(duì)結(jié)算方式進(jìn)行了調(diào)整，實(shí)行按費(fèi)用發(fā)生額審核報(bào)賬制。調(diào)整后，異地安置人員每年人均減少醫(yī)藥費(fèi)用4000～6000元，既減少了統(tǒng)籌基金支出，也切實(shí)減輕了參?；颊邆€(gè)人的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

2.縮短醫(yī)藥費(fèi)申報(bào)時(shí)間，加快費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度。往年異地安置人員的醫(yī)藥費(fèi)均在年底報(bào)送市醫(yī)保局。如今，材料報(bào)送時(shí)間改為每年3、6、9、12月共4次，報(bào)銷(xiāo)周期相應(yīng)縮短了9個(gè)月。對(duì)異地離休干部還實(shí)現(xiàn)了20天內(nèi)完成費(fèi)用結(jié)算，提高了異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的滿意度。

3.簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)。以前異地安置人員的醫(yī)藥費(fèi)材料必須先交給所在單位，再由單位安排專(zhuān)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送市醫(yī)保局審核。現(xiàn)在參保人可以通過(guò)單位、親朋將材料送到局里，也可以將材料直接郵寄，報(bào)銷(xiāo)金額由市醫(yī)保局直接打到參保人的個(gè)人存折上，減少了參保人員往返報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

（三）建立異地代辦機(jī)制

贛州市對(duì)安置在上海的參保人員，委托江西省人力資源社會(huì)保障廳駐上海辦事處代辦醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，簡(jiǎn)化了報(bào)銷(xiāo)程序，使參保患者能夠方便、及時(shí)地報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)。今后，贛州市打算擴(kuò)大異地代辦范圍，為更多的異地安置人員提供方便、及時(shí)的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。

（四）建立健全異地聯(lián)查機(jī)制

異地安置人員就醫(yī)管理本來(lái)就存在監(jiān)管困難的問(wèn)題，不時(shí)出現(xiàn)冒名頂替、偽造病史資料騙取醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象。為了解決這個(gè)問(wèn)題，贛州加強(qiáng)了與異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合作，建立了異地聯(lián)查機(jī)制。在審核異地醫(yī)療費(fèi)用時(shí)若對(duì)相關(guān)資料有疑問(wèn)，可以請(qǐng)就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)助核實(shí)情況，此舉有效地避免了一些弄虛作假現(xiàn)象的發(fā)生。

三、存在的問(wèn)題

（一）參保人員負(fù)擔(dān)重

由于贛州市與參保人員安置地的醫(yī)保政策不同，就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照贛州市的醫(yī)保政策提供醫(yī)療服務(wù)，難免會(huì)有部分醫(yī)療費(fèi)用超出贛州市醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔(dān)，參保人員異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)一般都超出贛州市。另外，按政策規(guī)定參保人員在安置地就醫(yī)，其個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在參保地的基礎(chǔ)上上浮10%，也加重了參保人員的負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)院監(jiān)管難

參保人員異地就醫(yī)時(shí)，都被就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為自費(fèi)病人。遇到醫(yī)療行為不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于缺乏參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，參保人員容易受到過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為的損害，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之加重。特別是在省外大城市的就醫(yī)人員，其醫(yī)療費(fèi)用人均高出本市近一倍，對(duì)參保地的醫(yī)?；鹪斐梢欢ǖ膲毫ΑＨ缵M州市上年在省外的人均住院費(fèi)用為11603元，在市本級(jí)的為7424元。雖然贛州市也與一些省市建立了聯(lián)查機(jī)制，但對(duì)于冒名頂替、偽造病史資料騙取基金等欺詐行為，核查起來(lái)難度較大。

（三）墊付增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)

因在異地就醫(yī)時(shí)其醫(yī)療費(fèi)用都需要個(gè)人用現(xiàn)金墊付，待出院回來(lái)后才能報(bào)銷(xiāo)。墊付現(xiàn)金和辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)都增加了參保人員的額外負(fù)擔(dān)。

四、對(duì)策建議

（一）進(jìn)一步完善“全市醫(yī)保一卡通政策”，實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一政策省級(jí)統(tǒng)籌

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保計(jì)算機(jī)經(jīng)辦管理平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保一卡通，省內(nèi)參保人享受參保地待遇，即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于在省外的異地安置人員就醫(yī)情況，建立省際聯(lián)合機(jī)制，加大異地聯(lián)查的力度。

（二）探索全省范圍內(nèi)異地安置人員屬地管理

在全省各地政策不一的情況下，可由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，門(mén)診費(fèi)用由參保人員個(gè)人包干使用，住院費(fèi)用委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定額管理，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍回本地按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)安置在當(dāng)?shù)氐耐诵萑藛T按照本地參保人員的就醫(yī)規(guī)定進(jìn)行管理。

（三）國(guó)家有關(guān)部門(mén)制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保政策，加快金保工程建設(shè)進(jìn)程

出臺(tái)一項(xiàng)各種人群可以根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況自由選擇繳費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)比例，簡(jiǎn)單易懂、統(tǒng)籌層次高、業(yè)務(wù)便于操作的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)政策，體現(xiàn)政策的透明性、公平性和實(shí)用性。

（作者單位：江西省贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)局）