陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116024）

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)施步驟探討

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116024）

實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，理念要先行，充分認(rèn)清歷史賦予政府和社會(huì)保障工作者的神圣使命；因地制宜，選擇不同突破口，在三項(xiàng)基本制度中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是最相近的制度，最具有融合性。

醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；實(shí)施步驟

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排雖然是前無古人的奇跡，但并不是我們的理想目標(biāo)。將城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群分割并實(shí)行醫(yī)療待遇水平差異很大的不同制度，不僅違背公平原則，而且也違背效率原則。因此，統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保障問題，是政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的多重追求。如何實(shí)施？具體步驟的選擇看似一個(gè)簡單的操作性實(shí)踐問題，其實(shí)，不完全是一個(gè)實(shí)踐問題，也包含著豐富的理論與實(shí)踐互動(dòng)的思考。

一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)施步驟的選擇，理念要先行，認(rèn)清內(nèi)涵和目標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，用統(tǒng)籌兼顧方法，突破城鄉(xiāng)地域、戶籍身份、行政資源和管理體制等限制，統(tǒng)一規(guī)劃制訂適應(yīng)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的政策體系、制度方案、管理方式、運(yùn)行機(jī)制的公共管理行為。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是建設(shè)和諧社會(huì)、關(guān)注民生、惠民惠農(nóng)的基本要求，是社會(huì)統(tǒng)籌和區(qū)域統(tǒng)籌的結(jié)合節(jié)點(diǎn)，是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，必須理念先行。充分認(rèn)識(shí)實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌深刻而偉大的現(xiàn)實(shí)意義，充分認(rèn)清歷史賦予政府和社會(huì)保障工作者的神圣使命，徹底摒棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的對(duì)農(nóng)村的偏見，理性增強(qiáng)公民平等享有社會(huì)保障權(quán)利的意識(shí)，從而增強(qiáng)自覺性和緊迫感。從專業(yè)視角看，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是公平、正義、普惠、共享社保核心價(jià)值觀的回歸，是憲法賦予公民社會(huì)保障權(quán)利的落實(shí)，是遵循大數(shù)法則、化解風(fēng)險(xiǎn)的最佳方案。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌也是新形勢下醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)和突破口。因此，實(shí)施步驟的選擇需要善于創(chuàng)新的智慧，更需要大膽創(chuàng)新的勇氣。實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的最終目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，不分城鄉(xiāng)、不分地區(qū)、不分身份和職業(yè)，一體化的公平的全民醫(yī)保。

二、實(shí)踐證明醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，可以因地制宜，選擇不同突破口

從理論上分析，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)施，必然涉及現(xiàn)行體制、制度、機(jī)制和管理等重大問題，必然需要調(diào)整政府職能、資源、利益和人力資源格局，決不是想象的那么簡單。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為特殊的公共品，能否為城鄉(xiāng)居民均等化提供，不僅取決于公共品生產(chǎn)水平，而且取決于公共品分配政策。換言之，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化是個(gè)較長的過程，它的實(shí)現(xiàn)不僅取決于經(jīng)濟(jì)社會(huì)特別是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展水平,而且取決于公共政策的選擇。因此，既要積極，又要穩(wěn)妥，不能頭腦發(fā)熱一陣風(fēng)，關(guān)鍵在于一切要從實(shí)際出發(fā)。我國先行探索地區(qū)統(tǒng)籌的廣度、深度和力度雖不盡相同，但己經(jīng)為實(shí)施步驟的研究提供了成功案例。其中尤以長珠、成渝、杭廈三種模式最具典型意義。它們中既有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，也有經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)?？磥?，實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并非絕對(duì)依賴于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在具體實(shí)施步驟上公共政策有很大選擇余地。長珠模式率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、管理、運(yùn)行的統(tǒng)一，如廣東省東莞市。這些地區(qū)農(nóng)村份額小，經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)好，城鄉(xiāng)差別不大，可以一步到位。成渝模式從打破人員身份界限入手，在同一制度下設(shè)置不同繳費(fèi)和待遇層次，參保人員量力而行自由選擇。這些地區(qū)農(nóng)村份額較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和條件相對(duì)滯后，通過建立有彈性的制度，滿足不同人群的醫(yī)療需要，妥善解決了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中的諸多矛盾。杭廈模式最為便捷，依托城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)，在保持三種不同制度的同時(shí)，通過整合經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)籌管理能力，提高了效率，方便了參保人就醫(yī)和關(guān)系轉(zhuǎn)接，對(duì)全國大多數(shù)地區(qū)有借鑒意義。事實(shí)說明，從理論上講，實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，要邁過體制、制度、機(jī)制、管理等多道坎，但從實(shí)踐而言，完全可以因地制宜，選擇不同突破口。

從城鎮(zhèn)與農(nóng)村角度分析，可以先將城鎮(zhèn)居民的制度進(jìn)行整合，把農(nóng)民工、失地農(nóng)民、少兒、大學(xué)生、就業(yè)年齡段無業(yè)人員、老年城鎮(zhèn)居民等按人群建立的碎片化制度整合成一個(gè)制度，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)內(nèi)部的統(tǒng)籌，作為第一步。以此為基礎(chǔ)，再去研究和實(shí)施城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間的統(tǒng)籌，作為第二步。爾后以公平性為目標(biāo)，進(jìn)一步優(yōu)化制度，邁出城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間深化統(tǒng)籌的第三步。

從醫(yī)療保險(xiǎn)制度角度分析，可以同時(shí)多管齊下，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一待遇，也可以分層次分步驟，從統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度入手，暫時(shí)保留不同待遇水平，還可以僅從統(tǒng)一管理入手，制度和待遇都暫不改變，然后在實(shí)踐中循序漸進(jìn)，最終達(dá)到制度、待遇和管理的統(tǒng)一。

三、 實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌應(yīng)注重有效節(jié)約經(jīng)濟(jì)社會(huì)成本

1.實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，政策的統(tǒng)籌決策權(quán)應(yīng)按大部門制實(shí)行歸口管理

實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，應(yīng)該明確由誰來統(tǒng)籌？這既是由政府主導(dǎo)機(jī)制決定的，又是中國特色行政管理體制要求的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是政府主導(dǎo)的公共管理行為，政府的角色是關(guān)鍵。在中國，無論怎么改革，強(qiáng)勢政府的地位和作用沒有變，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌政府始終處于中心位置，這一點(diǎn)毋庸質(zhì)疑，問題是政府怎樣做會(huì)更有效率。現(xiàn)行3十1醫(yī)療保障制度分別由人社部、衛(wèi)生部、民政部負(fù)責(zé)。由于部門職責(zé)、政策目標(biāo)、信息資源等不同，醫(yī)保政策制度出現(xiàn)重疊、空白、不銜接等問題難以避免。統(tǒng)籌統(tǒng)籌，首先是統(tǒng)，然后有籌。所以，首先要從體制上解決誰負(fù)責(zé)統(tǒng)的問題，將分散于多個(gè)部門的決策權(quán)歸口到一個(gè)部門，這與本屆政府實(shí)行的相同職能歸并的大部門制改革完全吻合一致。體制問題不明確，統(tǒng)籌就缺乏效率，小打小鬧可能，有實(shí)質(zhì)性大動(dòng)作很難。多部門聯(lián)席會(huì)議和領(lǐng)導(dǎo)小組工作機(jī)制對(duì)協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌也有積極作用，但效率不夠理想。醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌既然是中央已經(jīng)決定了的大事，歸口管理也是早晚的事，而且早明確比晚明確好。應(yīng)該由人社部負(fù)總責(zé)，同時(shí)吸納發(fā)改委、財(cái)政、衛(wèi)生、公安等部門參加，在國務(wù)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照中央確定的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總目標(biāo)，統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)療保障改革。與有關(guān)部門主管的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革、城鄉(xiāng)戶籍制度改革、公共財(cái)政體制改革等彼此配合，共同推進(jìn)，互相促進(jìn)。歸口人社部負(fù)責(zé)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保改革，與正在試點(diǎn)的新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，同屬一個(gè)部門管轄后，內(nèi)部協(xié)調(diào)效率會(huì)更高，對(duì)整個(gè)社會(huì)保障體系建設(shè)、制度改革、管理體制理順和服務(wù)水平提升也會(huì)更加有利。

2.實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，搞好頂層設(shè)計(jì)，明確統(tǒng)籌方向

實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，應(yīng)該明確統(tǒng)籌什么？除管理外，還應(yīng)該包括待遇、制度、體制、機(jī)制和相關(guān)的基本政策，是城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的整體性設(shè)計(jì)，是用一個(gè)什么樣的制度體系來為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療服務(wù)以及如何分步實(shí)施達(dá)到目標(biāo)。改革是有破有立。不能把舊房子推倒了還不知道蓋什么樓。方向不明，摸索也缺乏方向感，走彎路浪費(fèi)資源不說，還會(huì)形成新的矛盾，為目標(biāo)實(shí)現(xiàn)埋下障礙。現(xiàn)行制度就是在城鄉(xiāng)分割狀態(tài)下產(chǎn)生的，是先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先職工后居民政策軌跡的記錄，彼此雖有相融之處，但也明顯表現(xiàn)出整體性設(shè)計(jì)的缺失。實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并最終達(dá)到城鄉(xiāng)一體化，首先要弄清和構(gòu)建起完善的醫(yī)療保障體系框架，明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系包括哪些項(xiàng)目，如何建立和完善醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三層次體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以公共福利形式免費(fèi)提供，還是通過繳費(fèi)型制度安排來實(shí)現(xiàn)。財(cái)政給低收入人員補(bǔ)貼是必要的，但如何補(bǔ)貼值得商榷。多交多補(bǔ)會(huì)拉大貧富差距，大學(xué)生參保一概由財(cái)政負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險(xiǎn)蛻變?yōu)樯鐣?huì)福利，這種做法也值得討論。神木縣因?qū)嵭腥衩赓M(fèi)醫(yī)療而被廣泛質(zhì)疑，凡此種種現(xiàn)象告訴我們，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中，頂層設(shè)計(jì)是多么重要，它是解決往哪兒統(tǒng)的問題。

我國農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工等收入不同，繳費(fèi)能力不同，對(duì)醫(yī)療的需求也不同。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中要不要體現(xiàn)這些差別以及體現(xiàn)的程度，人群差別主要是通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)還是通過補(bǔ)充保險(xiǎn)體現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行大病統(tǒng)籌模式還是門診住院統(tǒng)籌模式，如何體現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)貼的公平性和弱者優(yōu)先原則。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，補(bǔ)充保險(xiǎn)的具體形式和內(nèi)容，醫(yī)療救助如何真正獨(dú)立成制度化，所有這些思考最終如何在制度政策和管理中得到具體落實(shí)等等，都需要研究在總體方案時(shí)加以解決，并為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌建立遠(yuǎn)期、中期、近期目標(biāo)。東莞市一體化經(jīng)驗(yàn)證明，正確目標(biāo)取向是建立一體化醫(yī)保體系的前提。

3.實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合經(jīng)辦資源，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理

統(tǒng)一管理是實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的捷徑。正因?yàn)槿绱?，中央在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見中明確提出了統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理體制的任務(wù)?，F(xiàn)在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和低保人員醫(yī)療救助分別由人社、衛(wèi)生、民政所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分塊管理。管理范圍狹窄，管理辦法單一，管理程序繁瑣，管理成本增加，信息系統(tǒng)分割，水平參差不一；部門交叉，各自為政，效率低下，資源流失；不利于制度銜接，不利于流動(dòng)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，不利于節(jié)約管理成本，不利于提高公共管理效率，不方便參保人就醫(yī)，也不利于增強(qiáng)第三方談判力量降低醫(yī)療費(fèi)用。與養(yǎng)老保險(xiǎn)相比，后發(fā)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分散化程度相對(duì)較小，一般經(jīng)辦模式是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合兩個(gè)機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大多納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理，少部分外包給商業(yè)保險(xiǎn)公司。不像養(yǎng)老，在縣級(jí)就有企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)和新農(nóng)保三個(gè)機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)分割而治，不同人群隸屬不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，互相爭奪參保資源，在鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合部更為明顯。先行地區(qū)將城鄉(xiāng)業(yè)務(wù)歸并在一起后，壯大了信息系統(tǒng)，城鄉(xiāng)聯(lián)網(wǎng)，擴(kuò)大了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍，簡化了結(jié)算手續(xù)，大大方便了參保人就醫(yī)，群眾普遍叫好。

城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理的工作重點(diǎn)是信息系統(tǒng)建設(shè)、規(guī)范化管理和提高統(tǒng)籌層級(jí)。信息系統(tǒng)功能要提升，以適應(yīng)統(tǒng)管城鄉(xiāng)的需要，否則很難擔(dān)當(dāng)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)、實(shí)時(shí)監(jiān)控、異地結(jié)算等任務(wù)。安全性也必須考量，業(yè)務(wù)與信息分離的體制值得商榷，其深藏的體制性風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間推移必定會(huì)逐步暴露出來。城鄉(xiāng)統(tǒng)管后，面臨分散化體制下規(guī)范化缺失的種種弊端急需改進(jìn)，該標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)化，如業(yè)務(wù)流程。沒有業(yè)務(wù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，信息化也是一句空話。該統(tǒng)一的統(tǒng)一，如定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)公共品與養(yǎng)老保險(xiǎn)相比有更多地方特色，限于監(jiān)管能力，統(tǒng)籌層次應(yīng)以地級(jí)為宜。目前統(tǒng)籌層次都不高，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理應(yīng)該著力把提高統(tǒng)籌層次放在突出位置，盡快實(shí)現(xiàn)國家提出的目標(biāo)。但也不要盲目追求越高越大的模式。從這個(gè)意義講，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是唯一有理由單列的組織。

4.實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，從提高新農(nóng)合待遇入手，縮小制度間差別，進(jìn)而建立城鄉(xiāng)居民合一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小待遇差別，提高公平性是關(guān)鍵一步。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合雖然都屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但醫(yī)療待遇水平有明顯差別。據(jù)2008年數(shù)據(jù)，實(shí)際補(bǔ)償比例分別是75%、50%和38%，這是城鄉(xiāng)分割體制的后遺癥，也造成了醫(yī)療待遇水平明顯的不公平。實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，理所當(dāng)然要使醫(yī)療待遇水平更趨公平。從何處入手？筆者認(rèn)為，提高新農(nóng)合待遇水平是關(guān)鍵。這不僅因?yàn)樾罗r(nóng)合籌資水平太低，還因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源太少。為此，要加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，縮小與城市醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的懸殊差別。在此基礎(chǔ)上，提高新農(nóng)合籌資水平。2010年財(cái)政年補(bǔ)貼額達(dá)到120元后，今后還應(yīng)逐年增加，使之與城鎮(zhèn)居民基本處于同等水平。同時(shí)，實(shí)行門診醫(yī)療保障與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)改革，通過規(guī)范管理，基本藥品零差價(jià)，費(fèi)用減免，引導(dǎo)和鼓勵(lì)患者到社區(qū)就醫(yī)，降低成本，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立城鄉(xiāng)居民合一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度勢在必行。在三項(xiàng)基本制度中，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度是最相近的制度，最具有融合性。

第一，覆蓋對(duì)象相似，一個(gè)是農(nóng)村居民，一個(gè)是城鎮(zhèn)居民，共同點(diǎn)都是非職業(yè)人群。第二，保障范圍相同，都是以大病統(tǒng)籌為主。第三，籌資模式相同，都是個(gè)人繳費(fèi)加財(cái)政補(bǔ)貼，補(bǔ)貼額也基本相同。第四，待遇水平相近，都不太高，新農(nóng)合報(bào)銷比例不超過40%，城鎮(zhèn)居民不超過50%。第五，統(tǒng)籌層次相仿，新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，城鎮(zhèn)居民層次好像略高些，但從2009年人社部提出積極推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌看，城居也還沒達(dá)到地級(jí)統(tǒng)籌。先行地區(qū)如浙江省余杭市、廣東省珠海市、四川省成都市，己經(jīng)成功整合為城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本制度，反映良好。先行地區(qū)按照接軌、并軌、升級(jí)、統(tǒng)一的路徑實(shí)現(xiàn)制度整合的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，應(yīng)該加以總經(jīng)推廣，把它作為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的重要一步。當(dāng)然，這不應(yīng)該是簡單的制度合并，而是制度創(chuàng)新和制度優(yōu)化。建議逐步取消按少兒、兒童、老人等不同群體分別建立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的做法。建立分檔次可選擇的個(gè)人繳費(fèi)加財(cái)政補(bǔ)貼的籌資機(jī)制，實(shí)行大病住院統(tǒng)籌與常見病門診統(tǒng)籌相結(jié)合，使平均補(bǔ)償率達(dá)到60%以上并逐步接近職工醫(yī)保水平。封頂線以上大額醫(yī)療費(fèi)用通過強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)，參加商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，從而化解大額醫(yī)療費(fèi)用帶來的個(gè)人支付危機(jī)，確保因病致貧不再發(fā)生，以增強(qiáng)制度吸引力。同時(shí)，提高制度強(qiáng)制性，防止逆向選擇行為發(fā)生。

5.實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善以基本、補(bǔ)充、救助為內(nèi)容的醫(yī)療保障體系

優(yōu)化職工醫(yī)保制度是實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)公平全民醫(yī)保的收筆之舉。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度人均籌資水平最高，其次是城鎮(zhèn)居民，新農(nóng)合最低。據(jù)成都市2008年數(shù)據(jù)，比例約為10：3：1。與城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員比，又多了個(gè)人賬戶。實(shí)際補(bǔ)償比例高于其他人群50%至100%。為了公平和統(tǒng)一，必須去長補(bǔ)短，如果提高居民待遇是“補(bǔ)短”的話，優(yōu)化職工醫(yī)保制度就是“去長”。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的重點(diǎn)在于提高統(tǒng)籌層次，普遍達(dá)到地市級(jí)，提高基金利用效率，把過高的基金結(jié)余率降下來，停止并最終取消個(gè)人賬戶，實(shí)行人人終生繳費(fèi)。作為基本制度，待遇水平應(yīng)該基本一致，否則有違公平性。職業(yè)人群的其他醫(yī)療需求，應(yīng)當(dāng)通過補(bǔ)充保險(xiǎn)制度安排加以解決。現(xiàn)行醫(yī)療保障制度體系的不完善同時(shí)表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)和功能兩個(gè)方面，中間過大兩頭過小，中間基本層承載過多，下層保底層和上層補(bǔ)充層承載過少，救助僅限低保，范圍和功能有待拓展。建立起制度化的社會(huì)醫(yī)療救助體系，資金來自財(cái)政和社會(huì)慈善捐款。救助對(duì)象從城鄉(xiāng)低保擴(kuò)展到一切有特殊困難符合救助條件的城鄉(xiāng)居民。優(yōu)化職工醫(yī)保制度的目的，除了留足補(bǔ)充保險(xiǎn)市場的發(fā)展空間，避免基本保險(xiǎn)壓力過大，負(fù)擔(dān)過重，以增強(qiáng)持續(xù)發(fā)展力之外，還可為城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民制度最終并軌，建立不分身份、不分職業(yè)的城鄉(xiāng)一體化的國民健康保險(xiǎn)制度掃除障礙。為此，應(yīng)該采取加大支持補(bǔ)充保險(xiǎn)稅優(yōu)等措施，發(fā)展政府主導(dǎo)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用補(bǔ)充保險(xiǎn)替代分擔(dān)原由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度承載的部分醫(yī)療需求。同時(shí)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，適應(yīng)個(gè)性化其他市場化醫(yī)療需求。

可以預(yù)見，隨著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和社會(huì)救助的制度整合和優(yōu)化，以地域發(fā)展為基礎(chǔ)，一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本制度一致、補(bǔ)充制度有別、救助制度托底，城鄉(xiāng)一體化、公平全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)應(yīng)該不會(huì)太遠(yuǎn)。

[1]胡曉義.走向和諧：中國社會(huì)保障發(fā)展60年(M)，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009，9

[2]成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局.突破既定體制機(jī)制統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全民醫(yī)保[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2010(1):34-36

Discussion on the Implementation Steps of Overall Planning for Medical Insurance of Both Rural and Urban Areas

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116024）

The key point to implement the overall planning for medical insurance of both rural and urban areas is fostering advanced philosophy.Therefore,the government and the working staff should get a clear understanding of that,and the areas should choose different breaches with local reality,and puts forward the implementation steps.Presently, the New Rural Cooperative Medical Care System and the Urban Residents’Health Insurance System are more similar than Urban Employees’ Health Insurance System.

medical insurance, overall planning of both rural and urban areas, implementation steps

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）03-23-4

2010-01-14

陳仰東，男，漢族，江蘇太倉人，大連理工大學(xué)管理學(xué)院兼職教授，主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究。