李春曉，張運(yùn)閣，管?chē)?guó)富，張慰良

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州213003）

顱腦外傷后運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙程度的評(píng)估歷來(lái)是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中重要且復(fù)雜的問(wèn)題之一，其傷殘等級(jí)評(píng)定占道路交通事故評(píng)殘總數(shù)的20%[1]。顱腦外傷所導(dǎo)致的癥狀有的呈一過(guò)性，有的遷延不愈，有的隨時(shí)間的延長(zhǎng)不斷加重[2]。鑒于上述原因，不同時(shí)期對(duì)同一個(gè)體進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，常會(huì)產(chǎn)生不同結(jié)論?？梢?jiàn)，鑒定時(shí)機(jī)的把握不僅對(duì)鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性有至關(guān)重要的作用，還可有效地節(jié)約訴訟成本，減少重復(fù)鑒定比率。目前，實(shí)踐中一般規(guī)定在顱腦外傷6個(gè)月后才可行傷殘?jiān)u定，但這種做法仍然存在著許多爭(zhēng)議。傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)把握總的原則應(yīng)該是在臨床治療終結(jié)以后，癥狀消失或穩(wěn)定，體征相對(duì)固定；同時(shí)為方便事故的處理，節(jié)約訴訟成本，維護(hù)傷者與肇事方的合法權(quán)益，也應(yīng)考慮在距損傷后可能的最短時(shí)間內(nèi)做出傷殘?jiān)u定。因此，最佳傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)從本質(zhì)上應(yīng)該是距離損傷最近、又能較好地反映傷者最終后果的時(shí)間。但是，不同類型的損傷，傷者個(gè)體差異、醫(yī)療條件及功能康復(fù)等因素的影響，加上鑒定人認(rèn)識(shí)上的不同，增加了鑒定時(shí)機(jī)把握的困難，增加了鑒定結(jié)論爭(zhēng)議的機(jī)會(huì)。本研究試圖通過(guò)對(duì)顱腦外傷者傷后不同時(shí)間段的病史收集、調(diào)查隨訪、量表測(cè)驗(yàn)、法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，分析顱腦外傷所致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和結(jié)局在時(shí)間上的規(guī)律性，為選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)殘時(shí)機(jī)，提高鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性提供客觀的參考依據(jù)。

l 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)源于2007年1～12月間常州市德安醫(yī)院司法鑒定科受理的交通事故顱腦外傷評(píng)殘案例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的交通事故顱腦外傷史，病史資料詳實(shí)，被鑒定人及家屬能夠配合隨訪。納入對(duì)象共108例。

1.2 方法

為研究對(duì)象建立檔案，詳細(xì)記錄其一般情況（包括文化程度、生活工作狀況、身體狀況、以往個(gè)性特征、人際交往特點(diǎn)等社會(huì)、日常生活適應(yīng)能力情況），交通事故顱腦外傷情況 （包括病史中反映的癥狀、體征及其并發(fā)癥和后遺癥，影像學(xué)及電生理學(xué)檢查結(jié)果），診治情況（包括治療康復(fù)經(jīng)過(guò)及演變過(guò)程），評(píng)殘時(shí)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙的相關(guān)檢查結(jié)果。鑒于鑒定實(shí)踐中一般在顱腦外傷后6個(gè)月進(jìn)行傷殘?jiān)u定，但由于顱腦外傷所導(dǎo)致輕度和重度傷殘者所需的鑒定時(shí)間不同，綜合當(dāng)前意見(jiàn)，在本研究中選取傷后3、6、9、12、15、18個(gè)月6個(gè)時(shí)段進(jìn)行隨訪，以確定各類損傷的最佳鑒定時(shí)機(jī)。

本研究中，診斷“顱腦外傷致運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙”的依據(jù)為：有交通事故導(dǎo)致的顱腦外傷史（如腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫等），有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙臨床表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)與顱腦外傷的病理變化密切相關(guān)。

研究工具：腦卒中殘損評(píng)價(jià)表（Stroke Impairment Assessment Set，SIAS），日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL），F(xiàn)MA評(píng)定表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）；道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定（GB 18667-2002）。

評(píng)定傷殘等級(jí)依據(jù)：生活功能、社會(huì)功能受損程度。隨訪方式分鑒定隨訪和電話隨訪。對(duì)各階段數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進(jìn)行方差分析、T檢驗(yàn) （T-test）等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

本組共108例，男 60例 （55.6%），女 48例（44.4%）。平均年齡為（45.36±11.23）歲。農(nóng)民41例（37.9%），工人39例（36.1%），干部10例（9.3%），學(xué)生6例（5.6%），無(wú)業(yè)8例（7.4%），其他4例（3.7%）。文化程度以初中、高中最多，為69例（63.9%），小學(xué)20例（18.5%），大專及以上11例（10.2%），文盲8例（7.4%）。

2.2 顱腦外傷所致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙臨床表現(xiàn)

2.2.1 癲癇

12例（11.1%）存在癲癇，以腦部神經(jīng)元過(guò)度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)功能等不同程度障礙，分為大發(fā)作、小發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、局限性發(fā)作4種形式。

2.2.2 肌力、肌張力障礙

80例（74.1%）存在肌力、肌張力障礙，骨骼肌肌力下降程度可分為0～Ⅳ級(jí)。骨骼肌肌張力障礙分為肌張力過(guò)高和肌張力降低。

2.2.3 感覺(jué)障礙

48例（44.4%）存在深、淺感覺(jué)和/或復(fù)合感覺(jué)障礙，主要表現(xiàn)為對(duì)痛覺(jué)、觸覺(jué)、位置覺(jué)等刺激感知功能的障礙。

2.3 傷殘?jiān)u定結(jié)果

在明確顱腦外傷所致功能障礙后，根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667-2002）進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，結(jié)果一級(jí)1例，二級(jí)2例，三級(jí)7例，四級(jí)5例，五級(jí)8例，六級(jí)17例，七級(jí)10例，八級(jí)20例，九級(jí)23例，十級(jí)15例。

2.4 SIAS、ADL、FMA分值與傷殘等級(jí)及不同時(shí)間段關(guān)系的總體分析

2.4.1 SIAS與傷殘等級(jí)及不同時(shí)間段的關(guān)系

方差分析顯示，不同傷殘等級(jí)之間SIAS得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），相鄰傷殘等級(jí)兩兩比較顯示隨傷殘等級(jí)的加重，SIAS分值逐漸減少，基本能良好地區(qū)分不同傷殘等級(jí) （二級(jí)與三級(jí)間難于區(qū)分，SIAS平均分值分別為15.13、15.00）。

3、6、9、12、15、18月的SIAS得分平均值分別為33.12、39.69、47.92、48.14、48.32、49.79。 不 同 時(shí) 段SIAS得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。兩兩比較顯示，SIAS分值從患者傷后3月到6月上升明顯，以后上升趨勢(shì)變緩，傷后9月至18月變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明傷后9月可以作為最佳的評(píng)殘時(shí)機(jī)。

2.4.2 ADL與傷殘等級(jí)及不同時(shí)間段關(guān)系

方差分析顯示，不同傷殘等級(jí)之間ADL得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），相鄰傷殘等級(jí)兩兩比較顯示隨傷殘等級(jí)的加重，ADL分值逐漸增加，基本能良好地區(qū)分不同傷殘等級(jí)（四級(jí)與五級(jí)間，二級(jí)與三級(jí)間難于區(qū)分，ADL得分平均值分別為46.08、45.11、30.28和29.80）。

不同時(shí)段的ADL得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。3、6、9、12、15、18月的ADL得分平均值分別為59.43、65.24、75.86、76.20、76.19、77.28。兩兩比較顯示，ADL分值從傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢(shì)變緩，傷后9月至l8月變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明傷后9月為最佳評(píng)殘時(shí)機(jī)。

2.4.3 FMA與傷殘等級(jí)及不同時(shí)間段關(guān)系

方差分析顯示，不同傷殘等級(jí)之間FMA得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），相鄰傷殘等級(jí)兩兩比較顯示隨傷殘等級(jí)的加重，F(xiàn)MA分值逐漸減小，能良好地區(qū)分不同傷殘等級(jí)。

不同時(shí)段的FMA得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），3、6、9、12、15、18月的FMA得分平均值分別為50.28、68.45、83.58、83.23、84.20、84.50。兩兩比較顯示，F(xiàn)MA分值從傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢(shì)變緩，傷后9月至18月變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明傷后9月為最佳評(píng)殘時(shí)機(jī)。

2.5 輕度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時(shí)間段的關(guān)系

七至十級(jí)屬道路交通事故輕度傷殘。

不同時(shí)間段的SIAS、ADL、FMA得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）。兩兩比較顯示，SIAS、ADL、FMA分值從患者傷后3月到6月增加明顯，以后增加趨勢(shì)減緩，傷后6月至18月變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明傷后6月為最佳的評(píng)殘時(shí)機(jī)。

2.6 中度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時(shí)間段的關(guān)系

四至六級(jí)屬道路交通事故中度傷殘。

不同時(shí)間段的SIAS、ADL、FMA得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）。兩兩比較顯示，SIAS、ADL、FMA分值從患者傷后3月到9月增加明顯，以后增加趨勢(shì)減緩，傷后9月至18月變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明傷后9月為最佳的評(píng)殘時(shí)機(jī)。

2.7 重度傷殘者SIAS、ADL、FMA分值與不同時(shí)間段的關(guān)系

一至三級(jí)屬道路交通事故重度傷殘。

不同時(shí)間段的SIAS、ADL、Fug l-Meyer得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩兩比較顯示，SIAS、 ADL、FMA分值從患者傷后3月到12月增加明顯，以后增加趨勢(shì)減緩，傷后12月至18月變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明傷后12月為最佳的評(píng)殘時(shí)機(jī)。

3 討論

3.1 SIAS、ADL、FMA量表

SIAS是日本學(xué)者于1990年設(shè)計(jì)的一種新的腦卒中功能評(píng)價(jià)方法，在日本得到了信度和效度驗(yàn)證，并已廣泛使用。1996年我國(guó)開(kāi)始使用[3]，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)SIAS的信度進(jìn)行了驗(yàn)證，認(rèn)為其具有使用簡(jiǎn)便、信度高、評(píng)價(jià)內(nèi)容較全面的特點(diǎn)[4]。SIAS評(píng)價(jià)表包括上、下肢運(yùn)動(dòng)功能、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、軀干控制、感覺(jué)、視空間認(rèn)知、疼痛、語(yǔ)言及健側(cè)肢體功能等九大項(xiàng)目，22個(gè)小項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分0～5分或0～3分，總計(jì)76分。評(píng)價(jià)結(jié)果：0分表示完全性功能障礙，76分表示功能正常。

ADL量表最初由美國(guó)的Lawton和Brody于1969年制定，主要用于評(píng)定患者的日常生活能力。修訂后的ADL包括大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡等十項(xiàng)，總分100分為完全正常，低于100分提示存在不同程度的功能下降。ADL信度、效度良好。

FMA評(píng)定法是定量評(píng)估感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的量表，被積極推薦為評(píng)價(jià)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的常用臨床工具[5]，包括上下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡、感覺(jué)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等62個(gè)項(xiàng)目，總分100分為完全正常，低于100分提示有不同程度的功能下降。本量表具有良好信度、效度和敏感性。

3.2 顱腦外傷所致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙評(píng)殘時(shí)機(jī)

選擇恰當(dāng)?shù)蔫b定時(shí)機(jī)，是損傷程度鑒定和傷殘等級(jí)評(píng)定中重要而又存在問(wèn)題較多的環(huán)節(jié)。機(jī)體對(duì)損傷反應(yīng)的復(fù)雜性與個(gè)體差異性，以及案情等方面的不同，形成了鑒定時(shí)機(jī)的多態(tài)性和復(fù)雜性。時(shí)機(jī)把握不當(dāng)，就可能出現(xiàn)不同的鑒定結(jié)論，引起事故處理上的偏差，造成不良影響。目前，我國(guó)對(duì)于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙傷殘的評(píng)定時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)有各種鑒定標(biāo)準(zhǔn)也僅做出了籠統(tǒng)的原則性規(guī)定，操作性較差。

在實(shí)際工作中，只有準(zhǔn)確把握評(píng)殘時(shí)機(jī)，才能做出科學(xué)的鑒定結(jié)論。顱腦損傷所致的傷殘?jiān)u定非常復(fù)雜，機(jī)體不同的損傷程度、組織器官所需要的治療、康復(fù)時(shí)間不盡相同，評(píng)定時(shí)機(jī)與結(jié)果也不同[6]。對(duì)于顱腦外傷所致運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙而言，距顱腦外傷發(fā)生的時(shí)間越短，患者的癥狀越嚴(yán)重，隨著治療和康復(fù)的繼續(xù)，機(jī)體得到一定程度的恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙癥狀會(huì)有不同程度的減輕。鑒于此，過(guò)早或機(jī)體仍處于恢復(fù)階段便進(jìn)行傷殘鑒定，會(huì)導(dǎo)致傷殘的高估；而評(píng)殘時(shí)機(jī)過(guò)遲，一方面被鑒定人得不到及時(shí)、合理的賠償，案件得不到及時(shí)處理，再則被鑒定人可能人為延長(zhǎng)醫(yī)療時(shí)間，增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。故過(guò)早或過(guò)晚進(jìn)行傷殘?jiān)u定都會(huì)影響評(píng)定結(jié)論的客觀性、真實(shí)性和科學(xué)性，導(dǎo)致重新鑒定比率的增加，影響案件公正、及時(shí)的處理。因此，最佳評(píng)殘時(shí)機(jī)主要由不同損傷的臨床治療、康復(fù)時(shí)間來(lái)確定，并需要考慮人體損傷當(dāng)時(shí)的傷情及其損傷的后果或者結(jié)局，全面分析，綜合確定。

本研究相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料分析提示：從整體上而言，顱腦外傷后9月為最佳的評(píng)殘時(shí)機(jī)。對(duì)于七至十級(jí)輕度傷殘，最佳評(píng)殘時(shí)機(jī)為顱腦外傷后6個(gè)月；對(duì)于四至六級(jí)中度傷殘，最佳評(píng)殘時(shí)機(jī)為顱腦外傷后9個(gè)月；對(duì)于一至三級(jí)重度傷殘，最佳評(píng)殘時(shí)機(jī)不應(yīng)早于傷后12個(gè)月，視具體情況還可適當(dāng)延后。

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