文/張 曉 丁婷婷 胡漢輝

一、各國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及籌資改革思路

英國

英國醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)應(yīng)于英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系。全英16個(gè)行政地區(qū)及近200個(gè)地方當(dāng)局的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)生雇用和幾乎全部醫(yī)院病床主要由國家提供。其費(fèi)用的95%左右來自國家稅收和國家健康保險(xiǎn)；絕大多數(shù)的醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)服務(wù)是免費(fèi)提供的；初級(jí)衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)也是通過每年衛(wèi)生部資金分配來提供，分配給90個(gè)家庭衛(wèi)生服務(wù)委員會(huì)；此外，全科醫(yī)生服務(wù)的病人絕大多數(shù)是免費(fèi)的。因此，該模式保證了國民高水平的醫(yī)療服務(wù)待遇。

但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等幾乎不利用市場機(jī)制的調(diào)節(jié)功能，醫(yī)療費(fèi)用上漲明顯，居民的醫(yī)療需求往往受到一定程度的限制，整個(gè)制度陷入缺乏效率的困境之中。

目前英國的籌資改革思路主要是：在提供保障的衛(wèi)生保健服務(wù)范圍內(nèi)，所有衛(wèi)生保健服務(wù)使用都需要患者自付部分費(fèi)用，包括門診和住院病人治療。治療所需付費(fèi)的價(jià)格根據(jù)個(gè)人的收入而定，主要目的是使患者知道治療的費(fèi)用，減少過度利用，平衡不同的治療形式。

德國

德國醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。參加法定保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人包括其家屬和孩子，在患病或需要醫(yī)療救助時(shí)，不論家庭經(jīng)濟(jì)狀況貧窮還是富裕，都可以得到及時(shí)的治療，并且是全部免費(fèi)或大部分免費(fèi)。同時(shí)病人有自主選擇醫(yī)院和登記醫(yī)生的權(quán)利。

德國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)用由雇主和雇員各支付50%，投保人的保費(fèi)是按收入高低決定的，平均個(gè)人繳費(fèi)比例占工資的13.9%（2007年），私人保險(xiǎn)公司可以自己決定繳費(fèi)比例。

目前德國的醫(yī)療保險(xiǎn)資金也是入不敷出。其在籌資上的改革措施主要是將保險(xiǎn)費(fèi)率控制在合理范圍之內(nèi)，增加參保人責(zé)任，即要求參保人為醫(yī)療診治支付更多的費(fèi)用并降低繳費(fèi)率（降低個(gè)人法定醫(yī)療保險(xiǎn)占凈收入的比例），另外增加一些項(xiàng)目的額外付款。私人醫(yī)療保險(xiǎn)則體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任與權(quán)利以及市場原則。德國最近的籌資改革在于引入被保險(xiǎn)人的基金選擇權(quán)和風(fēng)險(xiǎn)分散。

美國

美國醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為私人醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)主要是由雇主購買團(tuán)體險(xiǎn)，雇主承擔(dān)大部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。無雇主單位的，個(gè)人自由選擇是否購買。其籌資具有靈活性，能夠適應(yīng)科學(xué)的進(jìn)步，可以提供多樣化的服務(wù)以滿足消費(fèi)者對(duì)不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是由雇主、雇員繳納工資稅、個(gè)體業(yè)主稅，用于支付65周歲以上老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)。

美國私人醫(yī)療保險(xiǎn)籌資系統(tǒng)的競爭性較強(qiáng)，衛(wèi)生資源的分配效率及衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量比較高。但私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場的營利性使得保險(xiǎn)公司“撇脂行為”非常嚴(yán)重。截至2010年奧巴馬政府的新醫(yī)改前，美國尚有3700多萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)此，奧巴馬政府新醫(yī)改的重點(diǎn)在于解決三方面問題：一是對(duì)沒有保險(xiǎn)的人群，主要解決有品質(zhì)的和負(fù)擔(dān)得起的參保問題；二是對(duì)已經(jīng)有保險(xiǎn)的人群，將提供更穩(wěn)定、更低廉、更有保障的計(jì)劃；三是控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

新加坡

新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包含三個(gè)層次：即全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健儲(chǔ)蓄基金計(jì)劃。制度強(qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，對(duì)全體國民實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度。1983年開始實(shí)行的全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是新加坡公積金制度的一個(gè)重要組成部分。

新加坡公積金制度的總供款率為雇員工資總額的40%（這一比例可由政府進(jìn)行調(diào)整），其中工資的6%（雇員與雇主各負(fù)擔(dān)一半）左右計(jì)入雇員的保健儲(chǔ)蓄賬戶。為了彌補(bǔ)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的不足，新加坡政府于1992年制定了具有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)的、非強(qiáng)制性的健保雙全計(jì)劃。采用的是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其目的是為了幫助參保者支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用，是保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的補(bǔ)充，保費(fèi)可從保健儲(chǔ)蓄賬戶上扣繳或以現(xiàn)金支付。

1993年新加坡建立了由政府設(shè)立的帶有救濟(jì)性質(zhì)的保健儲(chǔ)蓄基金，為那些無力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供資助。目前新加坡也面臨支付負(fù)擔(dān)重的問題，但情況相對(duì)要好很多?？傮w上，新加坡的公積金繳費(fèi)率是動(dòng)態(tài)的，不斷調(diào)整的?；I資的總體水平經(jīng)歷了一個(gè)適應(yīng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的先升后降變化過程。從雇主與雇員的分擔(dān)比例看，調(diào)整的趨勢是逐漸調(diào)低雇主的繳費(fèi)比例，調(diào)高雇員的繳費(fèi)比例，兩者承擔(dān)的比例趨于不一致。

二、各國主體醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資公平性及服務(wù)均等性評(píng)價(jià)

2000年《世界衛(wèi)生報(bào)告》認(rèn)為，衛(wèi)生籌資公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的三個(gè)主要目標(biāo)之一。它以家庭為單位負(fù)擔(dān)衛(wèi)生費(fèi)用，真正含義是，收入水平高、擁有較多財(cái)富和經(jīng)濟(jì)資源的家庭，應(yīng)該繳納更多的衛(wèi)生費(fèi)用；收入水平低的家庭，應(yīng)該相應(yīng)減少衛(wèi)生費(fèi)用的繳納。這里強(qiáng)調(diào)的是垂直公平，并非指收入相同、待遇也相同的水平公平。而服務(wù)的均等性則是指不同的繳費(fèi)人群，其醫(yī)療待遇是否相同，若相同則視為具有均等性。

英國

英國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式屬于稅收籌資模式。國民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與收入脫鉤, 無論受保人繳費(fèi)多少, 都同樣享受定額待遇, 受保人之間存在著明顯的再分配。醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過稅收籌措，雇主繳納的保險(xiǎn)金以雇員的收入為基礎(chǔ)，從4.6%～10.4%，依收入水平而定，采取預(yù)算撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向本國居民直接提供免費(fèi)(或低收費(fèi))醫(yī)療服務(wù)，其籌資具有累進(jìn)性，是籌資中比較公平的。在待遇上，國民都有資格享受待遇。英國的普遍主義福利往往與公民權(quán)利聯(lián)系在一起, 體現(xiàn)著國家與公民之間的直接關(guān)系。國民保險(xiǎn)幾乎覆蓋了全部勞動(dòng)者, 通過受供養(yǎng)人待遇又幾乎延伸到全體公民,其待遇享受的公平性是上述幾個(gè)國家中最好的。但是，由于大力度的收入二次分配，國民即使不工作也能較好的生活，因此這種籌資模式極大地限制了國民的工作積極性，可持續(xù)性發(fā)展較難。

德國

德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納是由雇主和雇員雙方各承擔(dān)50%。各收入人群承擔(dān)的繳費(fèi)比例是一致的，但高收入人群保費(fèi)的征集不包括投資和儲(chǔ)蓄而得的收入。此外，高收入人群多有私人醫(yī)療保險(xiǎn)，使得法定醫(yī)療保險(xiǎn)中聚集的低收入和高風(fēng)險(xiǎn)人群多，因此籌資不具有累進(jìn)性，籌資的公平性不如英國。但德國法律規(guī)定，所有參加法定和私人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都有權(quán)利拒絕保險(xiǎn)公司任何形式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，任何醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都不能在參保人的年齡、性別、身體狀況以及家庭成員數(shù)量方面設(shè)限。所以，其籌資公平性較美國、新加坡要好。在待遇上，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其家庭和未成年子女可自動(dòng)成為被保險(xiǎn)人，不必額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)就可以享受和實(shí)際參保人同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這就意味著所有參保人員的權(quán)利都是一樣的，其服務(wù)的均等性也是很好的。在籌資的可持續(xù)發(fā)展上，從一定程度來說，繳費(fèi)與權(quán)利享受的對(duì)應(yīng)關(guān)系有利于強(qiáng)化個(gè)人的責(zé)任，促進(jìn)制度的良性發(fā)展。

美國

盡管美國剛通過新的醫(yī)改方案，但占美國醫(yī)保制度主體的私人醫(yī)療保險(xiǎn)短期內(nèi)仍然將扮演重要角色。1996年建立的醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶（如果用于醫(yī)療則免除利息稅，以鼓勵(lì)儲(chǔ)蓄）和私人醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行有利于高稅率的納稅人，并且醫(yī)療保險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)集中管理使得保費(fèi)較高，“撇脂現(xiàn)象”嚴(yán)重，使更多的低收入者和既往癥者被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)之外。因此它的籌資總體上是累退性質(zhì)的，奧巴馬的醫(yī)改主要是對(duì)這兩類群體進(jìn)行了醫(yī)保政策的改善。在待遇上，美國商業(yè)醫(yī)療模式使權(quán)利和義務(wù)緊密相關(guān)，把效率放在優(yōu)先的位置，其私人醫(yī)療保險(xiǎn)按照市場法則以營利為目的，因此往往拒絕風(fēng)險(xiǎn)大、收入低的居民投保，醫(yī)療服務(wù)的享受也是繳費(fèi)多的享受高檔醫(yī)療服務(wù)，繳費(fèi)低的則是低檔服務(wù)。盡管奧巴馬政府的新醫(yī)改力圖解決更多人的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，但關(guān)注更多的是保險(xiǎn)公司的“撇脂行為”，其制度并沒有根本性質(zhì)上的改變，強(qiáng)調(diào)企業(yè)、個(gè)人的責(zé)任仍是核心。由此可以看出，其服務(wù)的均等性是所有籌資模式中最差的。在服務(wù)的效率上，雖然政府財(cái)政壓力相對(duì)較小，但效率也并非很好，昂貴的醫(yī)療服務(wù)體系，使得企業(yè)和個(gè)人的責(zé)任極重，制度的可持續(xù)發(fā)展仍然是堪憂的。

新加坡

新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資費(fèi)率在收入不同的人群間并沒有區(qū)別，只是不同年齡段有所差異。并且醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶不是用來集中資金或是風(fēng)險(xiǎn)，也不是窮人和富人之間收入的再分配，而是個(gè)人生命周期中的財(cái)務(wù)再分配。從理論上，單看醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度，其籌資是不具有累進(jìn)或累退性質(zhì)的。在待遇上，保健儲(chǔ)蓄賬戶用于支付本人及家庭成員的住院和部分昂貴的門診檢查及治療費(fèi)用，門診費(fèi)用則需現(xiàn)金自付，政府按年度補(bǔ)貼。服務(wù)的均等性不及英國、德國，但較美國稍好。這種模式下，每一代人的醫(yī)療保健費(fèi)問題都由本代人來解決，避免了上一代人的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到下一代人身上。同時(shí)，有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和責(zé)任感，促使人們更審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于制度的可持續(xù)性發(fā)展是有利的。但這種模式的基金共濟(jì)性差，雖然在新加坡取得了較好成績，卻不具有推廣價(jià)值。