文/李永紅 鐘 玲 蔡進(jìn)喜 葉維瑋

醫(yī)患保三方形成新的平衡點(diǎn)

文/李永紅 鐘 玲 蔡進(jìn)喜 葉維瑋

“一卡通”方便了參保人，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)為“一卡通”提供了有力的支撐；“總量控制、定額結(jié)算”方式激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)了基金監(jiān)管重心下移，確保了基金收支平衡。實(shí)施兩年居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌的佛山市禪城區(qū)——

佛山市禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌從2008年7月1日開(kāi)始實(shí)施，統(tǒng)籌對(duì)象包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工和轄區(qū)內(nèi)大中專(zhuān)在校學(xué)生。門(mén)診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元（另有住院費(fèi)用統(tǒng)籌），其中個(gè)人繳納50%，財(cái)政補(bǔ)貼50%;特殊群體包括低保、臨界低保和優(yōu)撫對(duì)象等人員的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用全部由財(cái)政和慈善會(huì)醫(yī)療救助金負(fù)擔(dān);城鎮(zhèn)職工門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

禪城區(qū)政府將門(mén)診統(tǒng)籌納入政府的10項(xiàng)重點(diǎn)工作之一來(lái)抓。經(jīng)過(guò)兩年多的運(yùn)行，總體保障水平已從40%提高到50%左右。

一、佛山市禪城區(qū)醫(yī)療資源概況

禪城區(qū)是佛山市的中心城區(qū)，區(qū)域面積155平方公里，戶(hù)籍人口60.23萬(wàn)人。區(qū)域內(nèi)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)18家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含一級(jí)醫(yī)院）10家，二級(jí)醫(yī)院（含專(zhuān)科醫(yī)院）6家，三級(jí)醫(yī)院2家。作為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，有以下主要特點(diǎn)：一是醫(yī)療資源較豐富，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布比較均衡，形成了廣泛覆蓋的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，50個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）；二是綜合性與專(zhuān)科性醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存，醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)水平層級(jí)明晰；三是人口居住集中，交通便利。

二、門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施情況

禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌經(jīng)歷了一個(gè)由探索到逐步完善的過(guò)程。

2008 保險(xiǎn)年度（2008年7月1日—2009年6月30日），禪城區(qū)采用“定點(diǎn)就醫(yī)，包干核算”方式。具體做法是：由參保人選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)；社保機(jī)構(gòu)按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際被選定的參保人數(shù)，實(shí)行統(tǒng)籌費(fèi)用（實(shí)際選定各醫(yī)院參保人數(shù)×120元）包干核算。

實(shí)施一年后，因不能滿(mǎn)足參保人靈活選擇就醫(yī)的要求，從2009保險(xiǎn)年度（2009年7月1日—2010年6月30日）開(kāi)始，根據(jù)區(qū)人大、政協(xié)的提議，經(jīng)過(guò)深入調(diào)研、反復(fù)論證和廣泛征求意見(jiàn)，采用了參保人在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可就診報(bào)銷(xiāo)的“一卡通”方式。

（一）實(shí)施居民醫(yī)保門(mén)診“一卡通”，并在政策上向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜

1.在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置第二代身份證讀卡器，用以驗(yàn)證參保人身份。參保人憑第二代身份證可以在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇門(mén)診就醫(yī)。

2.報(bào)銷(xiāo)比例核定為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（含一級(jí)醫(yī)院）75%、二級(jí)醫(yī)院60%，形成一定的級(jí)差，引導(dǎo)參保人“小病在社區(qū)”，就近診治常見(jiàn)病、多發(fā)病。

（二）開(kāi)發(fā)門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)，確保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)作的快捷、準(zhǔn)確和順暢

禪城區(qū)專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)了社保局與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)，在社保局端安裝主機(jī)，醫(yī)院端配置結(jié)算前置機(jī)及其備用機(jī)，通過(guò)前置機(jī)分別與社保主機(jī)、醫(yī)院門(mén)診結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

1.社保主機(jī)定時(shí)將參保名單、已對(duì)應(yīng)的《藥品目錄》和可調(diào)用的門(mén)診通用結(jié)算接口下載到各醫(yī)院前置機(jī)，并定時(shí)接收前置機(jī)內(nèi)儲(chǔ)存的已結(jié)算數(shù)據(jù)。

2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)前置機(jī)獨(dú)立運(yùn)作，完成參保人身份確認(rèn)、直接報(bào)銷(xiāo)、出具結(jié)算單據(jù)和結(jié)算數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、傳輸；日常結(jié)算過(guò)程不受主機(jī)和網(wǎng)絡(luò)故障等因素的影響。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診費(fèi)用結(jié)算時(shí)，憑第二代身份證調(diào)用身份驗(yàn)證接口，通過(guò)身份校驗(yàn)后，其門(mén)診費(fèi)用即可調(diào)用結(jié)算接口，按社保預(yù)置的比例進(jìn)行結(jié)算，并實(shí)時(shí)返回結(jié)算結(jié)果。參保人只需支付其個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分即可完成結(jié)算，從而實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，方便了參保人。

3.社保部門(mén)通過(guò)社保主機(jī)即可對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r實(shí)時(shí)監(jiān)督管理，匯總結(jié)算報(bào)表，并根據(jù)結(jié)算報(bào)表與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算；也可根據(jù)基金總體使用情況，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)控。

（三）制定《藥品目錄》，確?！氨；尽蹦繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)

由區(qū)衛(wèi)生、社保等部門(mén)組織臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組，精心審定門(mén)診藥品目錄，品種達(dá)1300多種，檢查檢驗(yàn)及治療項(xiàng)目20多個(gè)，都具有安全、有效、價(jià)廉的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了“?；尽钡脑瓌t。

（四）探索定額結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管重心下移

實(shí)施居民醫(yī)保門(mén)診 “一卡通”后，為了確保醫(yī)?；鹗罩胶猓U城區(qū)探索實(shí)施了基金“總量控制、定額結(jié)算”的方式。

1.對(duì)門(mén)診就診情況進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，并有針對(duì)性地調(diào)查了解門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況。

2.建立基金支出預(yù)評(píng)估機(jī)制。通過(guò)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)督，將參保人門(mén)診情況進(jìn)行匯總，并在每個(gè)季度開(kāi)始時(shí)發(fā)布本季度平均診次和每診次平均支付金額標(biāo)準(zhǔn)，作為費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)。此機(jī)制的建立，使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制診次費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理重心下移。

3.建立質(zhì)量保證金制度。將每季度支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用的5%作為質(zhì)量保證金，在與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行季度結(jié)算時(shí)先行扣除，作為考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和基金使用率達(dá)標(biāo)的資金保證。

4.季度結(jié)算。在每季度結(jié)束后，根據(jù)當(dāng)季度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院當(dāng)季度實(shí)際發(fā)生的平均診次及減免費(fèi)用等情況，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行季度結(jié)算。

5.年終總結(jié)算。首先，根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)分，按考核所得分?jǐn)?shù)的百分比返還質(zhì)量保證金，并根據(jù)考核情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出警告、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等處理。其次，根據(jù)全區(qū)居民門(mén)診醫(yī)保年度基金總額（120元×參?？?cè)藬?shù)）及就診總診次，計(jì)算出全年每診次平均報(bào)銷(xiāo)金額（年度基金總額÷年度就診總診次），與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的診次進(jìn)行定額總結(jié)算。

（五）基金運(yùn)作情況

截至目前，禪城區(qū)參加居民門(mén)診統(tǒng)籌的人數(shù)為65萬(wàn)人（其中居民21.5萬(wàn)人；職工43.5萬(wàn)人）；年人均就診4次;平均處方金額55元，平均每處方報(bào)銷(xiāo)金額26元；總體報(bào)銷(xiāo)水平為47.3%；基金收支平衡，略有結(jié)余。

三、啟示和體會(huì)

（一）開(kāi)發(fā)門(mén)診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)，保證“一卡通”順利實(shí)施

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟件系統(tǒng)要確保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前置機(jī)（并配置備用機(jī)）可以獨(dú)立運(yùn)作，即使出現(xiàn)主機(jī)系統(tǒng)故障和網(wǎng)絡(luò)故障，也不影響所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)操作，避免一般信息系統(tǒng)過(guò)度依賴(lài)主服務(wù)器及無(wú)備用機(jī)等問(wèn)題。這是“一卡通”順利實(shí)施的有力保障。

（二）探索基金“總量控制、定額結(jié)算”方式，解決基金監(jiān)督管理和基金收支平衡等關(guān)鍵問(wèn)題

通過(guò)網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)督，建立基金支出預(yù)評(píng)估機(jī)制和質(zhì)量保證金制度；按照“總量控制、定額結(jié)算”方式與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策規(guī)定（定額限制）的范圍內(nèi)，合理使用藥品及檢查項(xiàng)目，控制門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。由于居民門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行總量控制，人次定額標(biāo)準(zhǔn)會(huì)隨著診次變化進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，可以促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)調(diào)控門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用使用情況，從而實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管重心下移，保證基金收支平衡。

（三）參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保三方共贏

從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，目前禪城轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部為自收自支。實(shí)施居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌后，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受益良多，不但增加了就診量，也相應(yīng)提高了運(yùn)行效率，使醫(yī)療資源得到充分利用，也促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平和良性競(jìng)爭(zhēng)。

從參保人來(lái)說(shuō)，他們明顯感受到就醫(yī)渠道的暢通、就醫(yī)環(huán)境的便利和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的減輕，同時(shí)費(fèi)用意識(shí)也明顯增強(qiáng)。

從社保部門(mén)來(lái)說(shuō)，基金監(jiān)督管理更加直觀和量化，監(jiān)督管理重心下移也確保了基金的收支平衡。

如今，禪城區(qū)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人和社保局三方之間形成了新的平衡點(diǎn)。

（注：佛山市將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌稱(chēng)為“居民門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。為方便讀者閱讀，本刊改為國(guó)家統(tǒng)一的提法。）

（作者單位：廣東省佛山市禪城區(qū)社保局）