本刊記者/海 韻

實踐效果彰顯必然趨勢

本刊記者/海 韻

看一個事物的發(fā)展能否成為必然趨勢，還必須經(jīng)過實踐的檢驗。我們說加快推進統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度建設是必然趨勢，是經(jīng)過大范圍實踐檢驗得出的結論——

9月20日，中國醫(yī)療保險研究會會長王東進在“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度建設經(jīng)驗交流會”上說，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前已有3個省級行政區(qū)、21個地級城市和103個縣（區(qū)、市）開展了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索。綜合分析探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的情況，表現(xiàn)出鮮明的探索范圍較廣、代表性較強的特點?？v向上，省級、地市級、縣級行政區(qū)三個層面都有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探索；橫向上，涵蓋了東部發(fā)達地區(qū)和中部、西部欠發(fā)達地區(qū)，其中探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的縣級行政區(qū)分布在15個省市。有些省份盡管還沒有像天津、重慶、寧夏那樣搞全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，但在省里的指導下，地（市）、縣（市）兩級行政區(qū)推進速度較快。如廣東省21個地級市中，已有12個市開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索，惠及參保群眾3900多萬人；江蘇省縣級行政區(qū)開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索的已有30個；福建、浙江探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的縣級行政區(qū)分別達到26個和17個。

王東進指出，探索醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大部分地區(qū)已將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險劃歸社保部門統(tǒng)一管理，基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作取得顯著成效。

那么，這里所說的顯著成效表現(xiàn)在什么地方？

公平醫(yī)保水準提升，農民得到更多實惠

天津市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌后，政策范圍內平均報銷比例比原新農合提高了14個百分點，擴大了門診特殊病種報銷范圍和藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施的使用范圍，增加了定點醫(yī)療機構，同時實現(xiàn)了刷卡就醫(yī)，即時結算，醫(yī)療費報銷更加便捷。

廣東省建立城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保制度的地區(qū)，籌資標準和待遇水平隨之同步提高。2010年廣東欠發(fā)達地區(qū)各級財政補助標準由每人每年90元提高到120元以上，珠三角地區(qū)達到200元以上，全省平均達到130元以上，總體增幅達到44%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報銷比例提升到不低于65%，最高封頂線提高到不低于8萬元，并全面開展門診統(tǒng)籌試點，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔明顯減輕。

安徽省馬鞍山市建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系后，農村參保人員定點就醫(yī)范圍由新農合時的22家增加到160家，藥品由新農合時的1157種增加到2200種，慢性病種數(shù)量由21種增加到33種。待遇水平明顯提高，最高支付限額由新農合時的3.5萬元，提高至學生及18周歲以下居民12萬元，成年居民8萬元。農村居民住院費用支付比例達到60%以上，比整合前的新農合報銷比例提高19個百分點，與城鎮(zhèn)居民享受同等的待遇。

據(jù)記者對20個統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險探索并由社保部門管理的地級城市了解，這些城市都具有農村參保人員選擇就醫(yī)的范圍擴大、用藥品種增加、籌資標準和報銷比例提高，城鄉(xiāng)居民享受同等待遇等特點，公平醫(yī)保得到進一步體現(xiàn)。

“重復參保、重復補貼”迎刃而解

重復參保、重復補貼是由于城鄉(xiāng)制度分設、管理分離導致的。探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)將新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行一體化管理、一個信息系統(tǒng)運作后，“兩頭吃”的重復參保人員便暴露出來。說到底，只有城鄉(xiāng)一體化管理才是根治重復參保的良方。據(jù)了解，天津市在城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌前，全市重復參保農民達40多萬人，每年財政重復補貼數(shù)千萬元，造成資金的極大浪費，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后這個問題迎刃而解。據(jù)記者對成都、杭州、廈門、泰州、馬鞍山等城市了解，實行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一由社保部門管理后，這幾個城市減少重復參保人員近百萬人，財政減少重復補貼1億多元。

城鄉(xiāng)制度壁壘被打破，醫(yī)保關系在城鄉(xiāng)間可選擇、可銜接、可轉換的機制隨之建立。

探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的地區(qū)，隨著制度的整合和管理體制的統(tǒng)一，同一地區(qū)城鄉(xiāng)流動的制度障礙也隨之消除，實現(xiàn)了居民城鄉(xiāng)流動后醫(yī)保關系的順利銜接。安徽省馬鞍山市自2009年1月建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，同步建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保轉換機制和繳費年限接續(xù)機制，規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限每4年折算成職工醫(yī)保1年，鼓勵城鄉(xiāng)居民長期連續(xù)參保，待達到退休年齡時，符合條件的可享受退休人員基本醫(yī)療待遇，實現(xiàn)了職工醫(yī)保與居民醫(yī)?？蛇x擇、可銜接、可轉換。截至目前，馬鞍市已有1200多名農村居民辦理了由居民醫(yī)保向職工醫(yī)保的關系轉換，同時也有近百名靈活就業(yè)人員辦理了由職工醫(yī)保向居民醫(yī)保的關系轉換。

醫(yī)療保險管理效率明顯提高，成本明顯降低

建立城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的絕大多數(shù)地區(qū)，都將原來衛(wèi)生、勞動保障部門的分別管理，改為人力資源社會保障部門統(tǒng)一歸口管理，實現(xiàn)了“共享一套管理服務平臺和一個網(wǎng)絡結算系統(tǒng)”，降低了管理成本，提高了管理質量和效率。

統(tǒng)籌整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在信息系統(tǒng)建設上大多以社保部門建立的職工醫(yī)保管理系統(tǒng)為基本架構，不需要建設新的信息系統(tǒng)，節(jié)省了大筆財政投入。如天津市制度統(tǒng)籌后，在原醫(yī)療保險經(jīng)辦網(wǎng)絡的基礎上，對經(jīng)辦系統(tǒng)軟硬件進行了升級改造，比新建一套新農合信息系統(tǒng)節(jié)省資金2000多萬元。

各統(tǒng)籌探索地區(qū)在建設統(tǒng)一的信息系統(tǒng)的同時，經(jīng)辦管理也同步實現(xiàn)了“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一參保信息、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準、統(tǒng)一業(yè)務流程、統(tǒng)一就醫(yī)憑證、統(tǒng)一網(wǎng)絡架構、統(tǒng)一結算辦法），并隨之帶來“兩高一低”效應。兩高，即極大地提高了經(jīng)辦管理的標準化、信息化、規(guī)范化程度，經(jīng)辦管理更加規(guī)范和高效；提高了財政資金的使用效率，統(tǒng)一的管理平臺和信息系統(tǒng)，為防止重復參保而造成的財政重復補貼提供了長效性的可靠手段，而且參保信息也更加實在。一低，即避免了醫(yī)療機構網(wǎng)絡系統(tǒng)和軟硬件的重復投入，降低了社會成本。

農村地區(qū)經(jīng)辦服務受到空前重視，便捷醫(yī)保將延伸到村

實行新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合并由社保部門管理的地區(qū)，人力資源社會保障部門可以通盤考慮城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障制度的協(xié)調發(fā)展問題，有利于形成以城促鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)兼顧、統(tǒng)籌發(fā)展的良好局面。如成都、廈門、馬鞍山等城市的人力資源社會保障部門，針對農村地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理機構不健全、人員配備不到位、業(yè)務培訓不落實、經(jīng)辦能力不適應要求的“四不”薄弱環(huán)節(jié)，紛紛開展專題調研活動，制定農村基層經(jīng)辦能力建設規(guī)劃，決定重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村的服務平臺建設，并通過建立由市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到各行政村的垂直管理體制，以確保機構、人員、經(jīng)費、工作四到位，把經(jīng)辦服務切實延伸到村，使農村參保人員能夠享受到便捷的服務。

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的監(jiān)督制約作用得到較好發(fā)揮

由社會保險部門負責醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)一管理的地區(qū)，在整合管理資源后，從根本上解決了新農合基金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“既管錢又花錢”造成的監(jiān)管機制缺失給基金帶來的風險問題。湖北鄂州市在對新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行整合的過程中，人力資源社會保障局創(chuàng)新醫(yī)保風險預警防控體系，構建起干部崗位風險預警防控、基金風險預警防控、網(wǎng)絡及安全運行風險預警防控等三大系統(tǒng)組成的風險預警防控體系，用制度規(guī)范醫(yī)保管理，確?；鸢踩?。今年以來，已責令1家違規(guī)定點醫(yī)院停止收治醫(yī)保住院病人，責令1家違規(guī)單位限期整改6個月，針對定點醫(yī)院及參保人員的各種違規(guī)行為，共拒付、扣減醫(yī)療費用493萬元。

理順了醫(yī)保與醫(yī)藥職能，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，凡是由人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理的地區(qū)，理順了社會保障與醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的職能，有利于衛(wèi)生部門集中精力發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。例如，東莞市以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為依托探索門診統(tǒng)籌，利用政策引導，促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設，在不到一年的時間內建成并投入使用社區(qū)衛(wèi)生服務機構270多家，形成了醫(yī)療保險與醫(yī)療服務兩大體系的良性互動。隨著醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的逐步推進，城市和農村的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)還會得到更大的發(fā)展。

面對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索的種種卓然成效，人們發(fā)出這樣的感慨：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度建設這條路，是一條可持續(xù)發(fā)展的必由之路和科學之路，早統(tǒng)籌早受益。

這種感慨，對那些正在探索、正想探索及尚未探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，都是啟示。