鄭彥如 肖良成

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 510080）

建立全員參與的定點醫(yī)院控費機(jī)制

鄭彥如 肖良成

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 510080）

合理控制醫(yī)療費用是定點醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過多部門全員參與、建立醫(yī)保質(zhì)量管理體系、分科定額管理、制定獎懲制度等方法來合理控制醫(yī)療費用，取得了初步成效。

醫(yī)療保險; 醫(yī)療費用; 定額結(jié)算; 分科定額管理

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險制度運(yùn)行的重要組成部分，是控制醫(yī)療費用的一道關(guān)鍵性的“閥門”，直接關(guān)系到醫(yī)療保險基金的收支平衡；基本醫(yī)療保險要建立廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的體制機(jī)制，而參保人員則希望保障水平和醫(yī)療服務(wù)水平越高越好，保障水平與需求之間存在一定差距；醫(yī)療支出因藥品、器械設(shè)備、一次性耗材產(chǎn)品等不斷更新，價格不斷上漲，支出越來越大，而社會關(guān)于看病難、看病貴的呼聲又不斷高漲，讓醫(yī)院感覺管理舉步維艱。

不難看出，定點醫(yī)院在醫(yī)療保險制度建設(shè)中的地位在提高，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求的愿望在提高，物價也在提高。面對“三高”背景，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要擔(dān)當(dāng)起合理控制醫(yī)療費用的“閥門”重任并謀求可持續(xù)發(fā)展，理性選擇惟有切實加強(qiáng)醫(yī)保管理，合理控制醫(yī)療費用。本著這一思路，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院就如何合理控制醫(yī)療費用進(jìn)行了一些嘗試。

一、建立院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的管理模式

合理控制醫(yī)療費用，離不開定點醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理。而規(guī)范化管理的首要因素是領(lǐng)導(dǎo)重視，擔(dān)當(dāng)起合理控制醫(yī)療費用的第一責(zé)任人。而且，還必須建立完整、有效的醫(yī)院科室醫(yī)療保險管理組織。

經(jīng)過多年的實踐，中山一院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式轉(zhuǎn)變。高端、實效的管理組織體系，為實施醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平提供了強(qiáng)有力的組織保證。

二、堅持多部門全員管理是合理控制醫(yī)療費用的根本保證

醫(yī)院醫(yī)保管理僅僅是醫(yī)療管理中的一項工作,而合理控制醫(yī)療費用必須多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實施，才能達(dá)到預(yù)期目的。為此，中山一院由院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)、醫(yī)?？茽款^,聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及財務(wù)和管理部門,形成了上下多層次互動、左右多部門聯(lián)動、醫(yī)院全方位行動的綜合性管理格局。這種格局的形成，使醫(yī)院的醫(yī)保管理和醫(yī)療費的合理控制滲透到了從掛號到處方、從診室到藥房、從門診到病床的各個角落和院長、醫(yī)生、護(hù)士、化驗等各個職位及崗位，使醫(yī)保管理形成了名副其實的全員參與。

三、建立醫(yī)保質(zhì)量管理體系是合理控制醫(yī)療費用的有效工具

合理控制醫(yī)療費，核心在于合理，手段在于控制，途徑在于管理。中山一院為確保醫(yī)保政策順利實施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合多年來醫(yī)保管理工作實踐，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，在廣州市定點醫(yī)院中率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。

在具體做法上，制定了《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。我們建立的指標(biāo)體系，重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，跟醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度相結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)，既堅持高標(biāo)準(zhǔn)又把握可行性；設(shè)置的考評標(biāo)準(zhǔn)簡單明了，并盡可能量化，做到好記、易懂、操作性和針對性強(qiáng)；堅持考評工作程序化，簡便易行。

四、建立科室定額控費管理制度是合理控制醫(yī)療費用的重要手段

根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與中山一院簽訂的定額費用指標(biāo)，結(jié)合各科室的實際情況，確定各科室定額費用。超定額部分的費用不計入科室收入，定額費用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。

五、實時監(jiān)控、定期反饋費用信息是合理控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵和重點

建立完整、科學(xué)、適宜的醫(yī)藥費用監(jiān)測評價指標(biāo)體系，具有非常重要的現(xiàn)實意義：有助于了解各醫(yī)院的醫(yī)藥費用增長情況，了解醫(yī)院發(fā)展的方向，科學(xué)評價醫(yī)藥費用控制的進(jìn)度和效果，從而引導(dǎo)醫(yī)院朝著建立費用約束性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)前進(jìn)。制定一套利用醫(yī)院信息系統(tǒng)合理控制科室醫(yī)療費用的相關(guān)流程，醫(yī)保科通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費用情況。各臨床科室主任及醫(yī)保專管員，利用網(wǎng)絡(luò)掌握科室既往人均患者平均費用情況和實時患者費用現(xiàn)狀。

1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧

醫(yī)院制定了切實可行的醫(yī)保宣教計劃,整理印制《醫(yī)保制度匯編》和醫(yī)保知識培訓(xùn)資料，下發(fā)給各科室組織學(xué)習(xí),定期集中全院人員和醫(yī)保專管員進(jìn)行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn), 定期利用早交班時間到臨床科室作專題輔導(dǎo)，每月出版《醫(yī)保簡訊》并在全院刊物《一院之窗》反饋相關(guān)管理和費用信息，在院網(wǎng)開辟專欄,將有關(guān)內(nèi)容掛在院網(wǎng)上,供全體醫(yī)務(wù)人員隨時查閱學(xué)習(xí)。

2.動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療費用，及時調(diào)控費用結(jié)算狀況

醫(yī)院由院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)處和醫(yī)?？平M成的收費檢查小組，密切監(jiān)控異常收費，發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況就進(jìn)行嚴(yán)格的審核，查出有多收費現(xiàn)象將扣科室“工分”——質(zhì)量控制分。

醫(yī)?？茋@重點指標(biāo)實行動態(tài)管理，對重點對象進(jìn)行重點跟蹤。對住院時間比較長、費用比較高、超定額四倍以上等的患者進(jìn)行重點監(jiān)控，跟進(jìn)其治療情況，嚴(yán)禁隨意擴(kuò)大檢查及治療范圍；對用藥量比較大、用藥費用較高的醫(yī)生進(jìn)行重點監(jiān)控并進(jìn)行及時溝通提示；對經(jīng)常超定額或超定額費用較大的科室進(jìn)行重點監(jiān)控，及時進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室主任制定措施并加以改進(jìn)，真正實現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目標(biāo)。

醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標(biāo)，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確指導(dǎo)。

3.定期反饋醫(yī)療費用信息，及時調(diào)整科室控費管理

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋給科室負(fù)責(zé)人，使各科室心中有數(shù)，以便更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

六、制定嚴(yán)格的管理獎懲制度

醫(yī)院制定了《社會醫(yī)療保險管理獎懲規(guī)定》，形成了嚴(yán)格的獎懲制度。每季度醫(yī)保質(zhì)量考評結(jié)果都與科室和個人考核性補(bǔ)貼掛鉤；設(shè)立年度“醫(yī)療保險管理獎”，每年對各臨床科室進(jìn)行年終醫(yī)?？己嗽u比，對費用情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考評，為成績顯著的科室發(fā)放獎牌及獎金，并在全院通報表揚(yáng)；將社保年度清算結(jié)余按比例獎勵醫(yī)保管理工作出色的科室及個人；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重，給予當(dāng)事科室和責(zé)任人相應(yīng)處罰。

七、多措并舉合理控制醫(yī)療費用

醫(yī)院通過多種舉措控制醫(yī)療費用，常抓思想道德教育、建立監(jiān)督和保障制度。醫(yī)生收入不與醫(yī)療收費掛鉤，是杜絕大處方、大檢查的重要保障。經(jīng)過多年的建設(shè)和積累，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院形成了良好的學(xué)術(shù)氛圍，醫(yī)務(wù)人員把治病救人和學(xué)術(shù)成就作為最大追求，醫(yī)院把少花錢、短時間（平均住院日低）治好病人作為衡量科室和醫(yī)生技術(shù)水平高低的重要標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情實際需要施治、檢查和用藥。同時制定各科平均住院日的目標(biāo)范圍值，并列入質(zhì)控體系，以縮短平均住院日、減少病人住院費用。為杜絕大處方、大檢查，醫(yī)院還建立每季度“處方點評”制度，對濫用抗生素、大處方等現(xiàn)象及時發(fā)現(xiàn)并查處。同時醫(yī)務(wù)人員收入不與醫(yī)療收費掛鉤，而與工作量和工齡、職稱掛鉤，開大處方、做大檢查，醫(yī)務(wù)人員和科室都沒有提成。

1.善用政策、活用政策

隨著醫(yī)療保障制度逐漸完善，醫(yī)保結(jié)算方式也更加靈活多樣，因此熟悉政策、靈活運(yùn)用政策，在政策允許范圍內(nèi)靈活調(diào)整醫(yī)保結(jié)算，能使醫(yī)院獲得更多的補(bǔ)償和獎勵。如普通病種和專科項目結(jié)算的定額費用差別較大，每月報表申報前根據(jù)費用情況進(jìn)行復(fù)核、預(yù)算、合理調(diào)撥，能最有效地利用醫(yī)院定額，降低醫(yī)院普通住院患者平均醫(yī)療費用，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.狠抓“縮短平均住院日”,降低住院費用

近幾年醫(yī)院大力提倡“縮短平均住院日”，并以此作為醫(yī)院的工作重點和科室考評指標(biāo)，取得了較好的成效?；颊咂骄≡喝諒?000年的16.6天下降到2009年的11.3天，下降31%。住院天數(shù)減少,患者住院費用必然下降，而且提高了醫(yī)院工作效率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù),在降低費用的同時增加出院病人數(shù)量，患方和醫(yī)方實現(xiàn)了雙贏。

3.加強(qiáng)控制不合理用藥，控制藥費增長

醫(yī)院制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)實施細(xì)則》,通過記錄藥品處方的相關(guān)信息,院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)管理部門可隨時了解醫(yī)生開藥情況,有針對性地采取措施,加強(qiáng)對“大處方”的查處,解決了藥品回扣問題,控制了亂開藥現(xiàn)象,降低了藥品費用,從而使門診費用得到有效控制。加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，定期將住院患者使用藥品金額、抗生素用量前10名的科室及個人在全院公布,請全院人員監(jiān)督。

4.控制貴重材料使用

醫(yī)院出臺《醫(yī)用材料收費管理暫行辦法》,規(guī)定貴重衛(wèi)生材料(≥500元)使用前,應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)后方可使用,有效減少了貴重材料的使用,大幅削減了衛(wèi)生材料的費用。醫(yī)生也盡量減少使用費用高昂的材料,以避免醫(yī)療費用超標(biāo),從而促進(jìn)了門診費用和住院費用的下降。

5. 職工獎金與科室收入脫鉤

醫(yī)院重新修訂了“效益工資”發(fā)放標(biāo)準(zhǔn),廢除了職工獎金與科室收入掛鉤的辦法,代之以工作量為考核基礎(chǔ),以質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用為考核依據(jù)。

6.加強(qiáng)費用管理環(huán)節(jié)

如設(shè)立物價檢查員,專職核查住院病人費用有無錯記、有無超標(biāo);采用一日明細(xì)清單,明確每日費用項目和金額;將收費標(biāo)準(zhǔn)輸入電腦中,用電腦對收費進(jìn)行有效控制等等。由于收費更透明,管理更嚴(yán)格,懲處更嚴(yán)厲,亂收費現(xiàn)象得到有效遏制。

[1]曹秀堂,陳冀寧,代偉.住院醫(yī)?；颊卟》N管理與費用控制研究〔J〕.解放軍醫(yī)院管理雜志, 2008, 15(2): 150-151

[2]禹強(qiáng),王永堂,包杰.醫(yī)保患者住院醫(yī)療費用及其影響因素分析〔J〕.中國醫(yī)院管理, 2008, 28(3): 21-22.

Establish the Cost-control Mechanism of Designated Hospital with Full Participation

Yanru Zheng, Liangcheng Xiao
(The First Aff i liated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510080）

Reasonable control medical costs is the key of medical insurance management. The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University through some reasonable way to control medical costs, such as full participation, the establishment of medical insurance management system, division quota management, the establishment of rewards and penalties system, and achieved initial results.

medical insurance,medical cost,quota settlement, division quota management

F840.684 R197.32

B

1670-3830(2010)07-49-3

2010-6-13

鄭彥如，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險管理科科長，醫(yī)保辦主任；中國