文/王東進(jìn)

合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的前提

文/王東進(jìn)

中國醫(yī)療保障制度建設(shè)已經(jīng)發(fā)展到了一個(gè)新的歷史階段。這個(gè)階段最本質(zhì)的特征和最根本的任務(wù)就是完善制度、創(chuàng)新機(jī)制，以保證中國特色的醫(yī)療保障制度的穩(wěn)健運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。

完善制度與創(chuàng)新機(jī)制，是相輔相成、密不可分的。完善制度要靠創(chuàng)新機(jī)制，只有創(chuàng)新機(jī)制才可能完善制度，完善制度的過程也就是創(chuàng)新機(jī)制的過程。

完善制度，創(chuàng)新機(jī)制，需要有良好的外部環(huán)境、政策環(huán)境、體制環(huán)境，諸如醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制的配套改革等等。但就醫(yī)療保障制度建設(shè)本身而言，完善制度、創(chuàng)新機(jī)制就是要著力抓好“三三一”(即三個(gè)統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌；三個(gè)機(jī)制：籌資機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、談判機(jī)制；一個(gè)制度：費(fèi)用支付制度)。這里，僅就建立健全合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制問題與各位方家朋友進(jìn)行討論。

一、籌資機(jī)制對于基本醫(yī)療保障制度的極端重要性

之所以要將籌資機(jī)制作為“三個(gè)機(jī)制”之首，是因?yàn)樗臉O端重要性。籌資機(jī)制是否合理、穩(wěn)定，直接關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排是否合理、是否穩(wěn)定、是否能夠持續(xù)發(fā)展。

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)之初，溫家寶總理就指出，政府的財(cái)政投入是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成敗的關(guān)鍵所在，可謂一語中的。由此可見政府財(cái)政投入在居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的極端重要性。大家知道，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的要旨是“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”。什么是“保基本”？就是人們常說的“保障民眾的基本醫(yī)療需求”。那么，什么是“基本醫(yī)療需求”呢？記得上個(gè)世紀(jì)九十年代中期，對這個(gè)問題從醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)的角度進(jìn)行過曠日持久的反復(fù)調(diào)研和討論，眾說紛紜，莫衷一是。最后還是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)一錘定音：所謂基本醫(yī)療就是有多少錢辦多少事。話雖簡單通俗，卻也深刻精當(dāng)。醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家一項(xiàng)基本的經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度，無論如何是離不開經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行范疇的，其直接表象便是基金籌集（也就是供款能力），它是衡量制度安排是否恰當(dāng)、運(yùn)行能否穩(wěn)健、參保人待遇能否持續(xù)得到保障的物質(zhì)基礎(chǔ)和核心量度。由是，則派生出醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要原則和基本要求：“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余?！薄笆铡?，即籌也，“收”是基礎(chǔ)，“收”具有決定意義。也就是說，如果籌資的模式不合理，籌資水平不適當(dāng)，其制度安排也不可能合理。如果籌資機(jī)制不穩(wěn)定，制度運(yùn)行、保障待遇也不可能穩(wěn)定。如果籌資不能持續(xù)，整個(gè)制度的發(fā)展也不能持續(xù)。

二、居民醫(yī)?；I資機(jī)制的要害在于非規(guī)范性與非持續(xù)性

中國醫(yī)療保障制度建設(shè)首先是從改革公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始，隨之又建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而實(shí)現(xiàn)了制度安排上的全民醫(yī)保，這是了不起的歷史跨越和歷史貢獻(xiàn)。就其籌資機(jī)制來說，職工醫(yī)保相對規(guī)范——基本上按國際上通行的做法，由用工單位和職工個(gè)人分別繳納，而且各自繳納的比例也有明確的規(guī)定。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助也是明確的，簡單說就是由政府“埋單”。而涉及人數(shù)最多的，也是最具中國特色的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居保則由于“準(zhǔn)備不足”，其籌資模式和籌資機(jī)制存在一些問題，要害在于非規(guī)范性與非持續(xù)性。

新農(nóng)合，顧名思義它原本是農(nóng)民互幫互助的合作醫(yī)療，能力大多幫一些，能力小少幫一些，都在情理之中，并無“?；尽钡囊?。自從政府介入以后——在“合作”前冠以一個(gè)“新”字——情形就完全變了，便由“合作制度”嬗變?yōu)椤氨；尽钡幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度了。制度雖然變了，但籌資模式與機(jī)制并沒有隨之進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范化的變革。政府由初始時(shí)的年人均補(bǔ)助10元，逐步增加到年人均補(bǔ)助40元、80元、100元，直至今年的120元（一些較富裕的地方還要多一些，補(bǔ)助200～300元的都有），而個(gè)人繳費(fèi)仍是10～30元之間不等（有的地方個(gè)人干脆不繳錢，或者先繳后返）。就全國而言，各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助已經(jīng)占了大頭，一般都在80%左右。這種不規(guī)范的籌資機(jī)制不僅有違社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)的籌資原則，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)異化為純粹福利，而且也難以增強(qiáng)農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。

城鎮(zhèn)居保，雖然2007年國務(wù)院20號(hào)文件對籌資提出了指導(dǎo)性的意見，但沒有作出明確的規(guī)定。而實(shí)際的做法，除了各級(jí)財(cái)政對居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與農(nóng)民一樣外，居民繳費(fèi)基本都是由各地自定，從幾十元、上百元到二三百元都有，基本上是“一地一策”。這種不規(guī)范的籌資機(jī)制，雖然具有較大靈活性，但很難體現(xiàn)制度的統(tǒng)一性與公平性，尤其是使不少居民產(chǎn)生了“攀比意識(shí)”和“吃虧心理”，認(rèn)為自己的保障水平不如職工高，而繳費(fèi)又比新農(nóng)合多，“不劃算”，對進(jìn)一步擴(kuò)面、鞏固參保人群等工作都帶來很大的負(fù)面影響。

概括地講，無論是新農(nóng)合還是城鎮(zhèn)居保的籌資方式和籌資機(jī)制都是探索過程中的產(chǎn)物，這種做法在試點(diǎn)的初始階段，對各地迅速啟動(dòng)有一定好處。但由于籌資結(jié)構(gòu)、籌資方式和籌資水平不規(guī)范，籌資各方的責(zé)任不明確，在一定意義上是由領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和政治決斷決定的（不是制度機(jī)制決定而是領(lǐng)導(dǎo)決定）。之所以產(chǎn)生這種情況，在很大程度上是由于在推行這項(xiàng)制度時(shí)，政治決斷有余而理論、技術(shù)準(zhǔn)備不足。疾風(fēng)暴雨式的、跨越式的推進(jìn)，使得各地來不及研究論證、周密策劃便出臺(tái)政策方案，轟轟烈烈地干起來了。近期看，確實(shí)進(jìn)展神速，成效顯著。但是，沒有理論基礎(chǔ)和技術(shù)支持的舉措，是很難靠得住的。這種不規(guī)范的籌資機(jī)制很難保證其可持續(xù)性（如領(lǐng)導(dǎo)的變動(dòng)或領(lǐng)導(dǎo)重視程度的改變，都有可能發(fā)生變化）。一旦籌資模式與機(jī)制改變，供款乏力，制度的可持續(xù)必然遇到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

三、合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制的核心是堅(jiān)持適度性

社會(huì)保障制度作為國家一項(xiàng)重要的基本經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度，無論是制度安排還是政策舉措、機(jī)制創(chuàng)新，都必須遵循和堅(jiān)持一些基本原則，諸如從國情出發(fā)的原則、保障基本需求的原則、責(zé)任分擔(dān)的原則、互助共濟(jì)的原則、政府負(fù)有限責(zé)任的原則、可持續(xù)發(fā)展的原則等等。作為醫(yī)療保障制度最基礎(chǔ)、最核心、最關(guān)鍵的籌資機(jī)制，無疑也要遵循和堅(jiān)持這些基本原則。如果將上述原則加以綜合概括，那么合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制的核心要求就是堅(jiān)持適度性。語云“適者生存”、“適者有壽”（適者，適應(yīng)、適度、適當(dāng)、適宜、適中、適用之謂也）。作為決定醫(yī)療保險(xiǎn)制度“生死存亡”的籌資機(jī)制，只有“適度”才能“生存”，才能有生命力、后續(xù)力。換句話說，適度的才是“合理”的，適度的才是“穩(wěn)定”的，適度的才是可持續(xù)的。

醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的適度性，說得直白點(diǎn)，就是既不能過低，也不能太高，適中為度。其本質(zhì)上就是科學(xué)性，既體現(xiàn)了現(xiàn)實(shí)可行性，也蘊(yùn)含了長期可持續(xù)性。要使醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制體現(xiàn)適度性，最重要的是按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，用科學(xué)的態(tài)度和科學(xué)的方法，分析考量我國人口多、底子薄、生產(chǎn)力水平較低，經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，地區(qū)之間差異較大，人均財(cái)力十分有限，處于并將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國情；分析考量作為社會(huì)保障制度重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)的基本要求和內(nèi)在規(guī)律，正確把握和處理需要與可能、當(dāng)前與長遠(yuǎn)的關(guān)系，使籌資方式與籌資水平能夠做到五個(gè)適應(yīng)：即適應(yīng)社會(huì)主義初級(jí)階段的國情；適應(yīng)基本醫(yī)療保障的必需；適應(yīng)財(cái)政的承載能力（持續(xù)的而非一時(shí)的）；適應(yīng)居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力；適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)（包括醫(yī)藥科技進(jìn)步）持續(xù)發(fā)展的需要。既要盡力而為，又要量力而行；既要積極主導(dǎo)，又只能承擔(dān)有限責(zé)任（只有有限才會(huì)有效，切不可大包大攬）；既要利民惠民，又不能迎合許諾，吊高胃口；既要積極可行，又要留有余地。把好事要辦好不易，把好事一直辦到底更不易，千萬不可逞一時(shí)之能，而為后續(xù)發(fā)展留下隱患。大家不妨靜觀沉思一下，這些年政府傾其所能為百姓辦了包括解決“看病難，看病貴”在內(nèi)的多少實(shí)實(shí)在在的實(shí)事、好事，使大家分享了改革發(fā)展的成果，得到諸多實(shí)惠，但為什么還有那么多的牢騷和不滿，“端起碗來吃肉，放下筷子罵娘”之聲依然不絕于耳呢？除了宣傳輿論導(dǎo)向失之偏頗之外，一個(gè)很重要的原因就是政府包攬?zhí)?，目?biāo)過高，加上一些不切實(shí)際、口惠而實(shí)不至的允諾，使得一些人產(chǎn)生了過高的心理預(yù)期，永遠(yuǎn)也沒有滿意、滿足的時(shí)候，難道不值得我們總結(jié)反思，引以為戒嗎？

四、合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制必須有明確的規(guī)定性和強(qiáng)制性

作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必要前提的籌資機(jī)制，不僅要有正確的指導(dǎo)思想和基本原則，而且應(yīng)該量化為具體規(guī)定，這種規(guī)定不僅具有指導(dǎo)性，而且具有強(qiáng)制性，只有這樣，籌資的適度性才可能操作，才可能落實(shí)。

一個(gè)不可回避的問題是，作為城鎮(zhèn)居保試點(diǎn)階段的“指導(dǎo)意見”，應(yīng)該說已經(jīng)完成了它的歷史使命，需由一個(gè)更加明確、規(guī)范的文件來代替——最好是專門的《條例》。鑒于我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》尚未出臺(tái)，也可以先制定一個(gè)類似1998年國務(wù)院44號(hào)文件那樣的《決定》，藉以指導(dǎo)這項(xiàng)制度的深入開展和規(guī)范運(yùn)作。經(jīng)過十多年的實(shí)踐檢驗(yàn)證明，1998年國務(wù)院關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《決定》，即44號(hào)文件的基本原則、基本規(guī)定是正確的，可行的。之所以正確、可行，因?yàn)椤稕Q定》是在總結(jié)了近四年的醫(yī)保改革試點(diǎn)與擴(kuò)大試點(diǎn)正反兩個(gè)方面經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又在幾十個(gè)城市作了大量深入的調(diào)查研究，獲取了幾十萬個(gè)數(shù)據(jù)，又經(jīng)過國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部門、各方面專家學(xué)者反復(fù)研究論證后作出的抉擇。1998年國務(wù)院的《決定》，一個(gè)顯著的特點(diǎn)就是對職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的適用范圍、用人單位和個(gè)人的責(zé)任義務(wù)和權(quán)利、籌資方式與標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍與待遇水平等作出了明確而具體（當(dāng)然有一定彈性）的規(guī)定，叫人一看便明白，也便于操作落實(shí)與考核。筆者當(dāng)年將《決定》的主要規(guī)定概括為“6231446”(即用人單位繳費(fèi)為工資總額的6%左右；職工繳費(fèi)為本人工資的2%；單位繳費(fèi)的30%劃入職工個(gè)人賬戶；起付線為職工工資的10%左右；支付的最高限額為當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍；企業(yè)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相當(dāng)企業(yè)工資總額4%的部分可進(jìn)成本；困難企業(yè)可按當(dāng)?shù)仄髽I(yè)職工平均工資的60%繳費(fèi))——在社保系統(tǒng)尤其是經(jīng)辦人員幾乎耳熟能詳——這組數(shù)字生動(dòng)而具體地表明《決定》核心內(nèi)容的規(guī)定性。

新農(nóng)合（從2003年起）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（從2007年起）從試點(diǎn)到全面推開也有幾年了。試點(diǎn)對“檢驗(yàn)政策，發(fā)現(xiàn)問題，探索規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)”的任務(wù)也基本實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)在已經(jīng)在全國普遍推行了。作為全國普遍推行的一項(xiàng)基本社會(huì)制度，沒有一個(gè)規(guī)定性的文件，任由各地自行其是，無論如何是不恰當(dāng)了。長此以往，形成某種“路徑依賴”，再行統(tǒng)一、規(guī)范就更難了，影響和損失就更大了。因此，應(yīng)抓住深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，總結(jié)“十一五”經(jīng)驗(yàn)，謀劃“十二五”發(fā)展規(guī)劃的大好時(shí)機(jī)，組織力量深入調(diào)查研究，在認(rèn)真總結(jié)這些年各地探索創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，集思廣益，充分論證，制定出臺(tái)一個(gè)類似1998年國務(wù)院《決定》那樣的關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，是完全必要的、適時(shí)的和可行的。

制定關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，除了要進(jìn)一步明確實(shí)行這項(xiàng)制度的指導(dǎo)思想、基本原則、適用范圍、保障水平、責(zé)任主體、經(jīng)辦管理、監(jiān)督制約等內(nèi)容外，一個(gè)最基礎(chǔ)、最核心、最重要的內(nèi)容，就是要將籌資的方式、結(jié)構(gòu)和水平（包括各級(jí)政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)各占多大比重，如何相應(yīng)增長等），以及待遇水平（包括起付線與最高支付限額）等，確定一個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)，而這個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，就應(yīng)該是具有強(qiáng)制性、約束性的。當(dāng)然，這個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)是有一定彈性的——各地可根據(jù)自己的實(shí)際情況（特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政狀況），在允許的幅度內(nèi)自主抉擇，這樣就可以把制度的統(tǒng)一性與靈活性較好地結(jié)合起來，就可以體現(xiàn)“適度均衡化”，就可以體現(xiàn)國家基本醫(yī)療保障制度的基本公平與公正。如果有了合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，再加上精心組織、科學(xué)管理、嚴(yán)格監(jiān)督等方面的一系列創(chuàng)新，那么，我們完全有理由相信，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展是沒有疑義的。

(作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì))