文/張亞林

衛(wèi)生資源配置 醫(yī)保不容缺位

文/張亞林

東莞市將門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)捆綁運作，既保證了門診統(tǒng)籌的穩(wěn)步推進(jìn)，也促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的有效利用。

由衛(wèi)生資源配置失衡而引發(fā)的醫(yī)療費快速增長、醫(yī)療服務(wù)可及性下降和公益性淡化，對尚處在發(fā)展階段的我國醫(yī)療保險構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險積極參與引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置，推動建立一個資源配置合理、高效運轉(zhuǎn)的衛(wèi)生服務(wù)體系，是解決這一問題的關(guān)鍵。

一、醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置的必要性

1.衛(wèi)生資源配置失衡將對醫(yī)療保險產(chǎn)生負(fù)面影響

當(dāng)前我國衛(wèi)生資源配置總體而言，是以市場為導(dǎo)向的。國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、城市和占人口相對少數(shù)的城鎮(zhèn)居民以及少數(shù)高收入人群，集中了大部分“高、精、尖”優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源。與之形成鮮明對比的是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、廣大農(nóng)村和占人口大多數(shù)的農(nóng)村居民只享有小部分普通衛(wèi)生資源。我國建立醫(yī)療保險制度的根本目的是讓全體國民公平地享有基本醫(yī)療保障，有效降低因疾病而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。衛(wèi)生資源配置失衡會對這一目標(biāo)的實現(xiàn)產(chǎn)生負(fù)面影響，主要有以下幾方面：

一是不利于醫(yī)療保險制度公平性的實現(xiàn)。由于資源配置不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)、城市與農(nóng)村、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)民、高收入人群與低收入人群之間，享有的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量和費用方面存在巨大差別。二是降低了醫(yī)療資源的使用效率。集中了大量優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的大醫(yī)院承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病的診療任務(wù)，群眾醫(yī)療費居高不下，負(fù)擔(dān)加重，同時也使醫(yī)療保險基金過度流向大醫(yī)院，不合理支出增加，醫(yī)療資源利用的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益不能最大限度發(fā)揮。三是不利于醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、“全民享有”目標(biāo)的早日實現(xiàn)。資源配置不同導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供和享有存在巨大反差，這就迫使在醫(yī)療保險制度設(shè)計上更多地考慮地區(qū)之間，不同人群之間的不同需求，不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全民醫(yī)保的實現(xiàn)。

2.新醫(yī)改為醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置提供了契機

新醫(yī)改強調(diào)要建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障四大體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。四大體系相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展。這一要求為醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置提供了極好的機遇。社保部門一方面扮演了醫(yī)療保險基金籌資者的角色，實現(xiàn)社會共濟(jì)和風(fēng)險分?jǐn)?，另一方面也扮演了參保人“代理人”的角色，通過掌握的強大購買力，可以增強社保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間各類醫(yī)療服務(wù)項目和價格談判的主動權(quán)，這也給醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置提供了可能。

二、醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置的途徑

社保部門通過制定各種醫(yī)療保障政策和管理制度，運用有約束力的付費機制和強有力的管理手段，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為，引導(dǎo)參保人員的就醫(yī)流向和資金流向，從而促進(jìn)衛(wèi)生資源得到有效利用?？梢哉f，醫(yī)療保險政策將來是影響及引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)行為的最關(guān)鍵因素，也是醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置最有效的工具。主要表現(xiàn)在三方面：一是制定針對各級醫(yī)療機構(gòu)的有區(qū)別的待遇標(biāo)準(zhǔn)，利用待遇差距引導(dǎo)參保人就醫(yī)行為；二是通過制定就醫(yī)管理制度，如定點就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診等影響參保人就醫(yī)流向；三是通過發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)的宣傳教育作用，建立參保人小病在社區(qū)就醫(yī)的習(xí)慣及健康的生活方式。

醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務(wù)最大的買方，對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的影響力與日俱增，要利用好這一優(yōu)勢，積極參與到衛(wèi)生資源配置中。一是參與衛(wèi)生規(guī)劃及政策的制定，從參保人利益和醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的角度考慮，積極參與醫(yī)療機構(gòu)布局、床位數(shù)量增加以及檢查治療設(shè)備添加等具體的衛(wèi)生規(guī)劃工作。社保部門必要時也可考慮制定自己的醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)療保險服務(wù)領(lǐng)域衛(wèi)生資源配置進(jìn)行引導(dǎo)和調(diào)控；二是制定適合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險支付結(jié)算辦法，直接控制醫(yī)療保險基金資源在各級醫(yī)療機構(gòu)中的分布；三是通過醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入及退出機制，調(diào)節(jié)各級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模及資源分配比例。

三、東莞的實踐及成效

東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種新型衛(wèi)生服務(wù)體系，東莞市醫(yī)療保險一開始就積極支持和參與其建設(shè)，在參與衛(wèi)生資源配置方面做了大膽的探索，收到了極好的效果。

1.積極參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

為加快建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，東莞市成立了由市政府牽頭、相關(guān)部門參加的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，東莞市社保局作為副組長單位，在這項工作中發(fā)揮了重要作用。一是參與規(guī)劃制定，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站布局、每個站服務(wù)人口和基礎(chǔ)設(shè)施配置，都結(jié)合門診統(tǒng)籌提出了意見。二是參與包括社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)規(guī)劃、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、管理辦法、人才建設(shè)、財政補助、資金管理、基本用藥目錄、雙向轉(zhuǎn)診等20多個框架性文件和業(yè)務(wù)指導(dǎo)性文件的制定。三是將全市已經(jīng)建設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及時納入社保定點范圍，及時實現(xiàn)醫(yī)保覆蓋。四是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員開展業(yè)務(wù)經(jīng)辦和政策培訓(xùn)，保證門診統(tǒng)籌順利實施。

2.大力扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展

首先是門診統(tǒng)籌和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)捆綁運作，對參保人實施新的門診統(tǒng)籌定點就醫(yī)管理辦法，即按屬地原則指定一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為參保人的指定門診就醫(yī)點，在指定就醫(yī)點就診才能享受門診醫(yī)療保障待遇。其次是實施逐級轉(zhuǎn)診制度，參保人需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)先轉(zhuǎn)往本鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再轉(zhuǎn)診到上級定點醫(yī)院門診部。同時，推行慢性病特定門診社區(qū)服務(wù)模式，對于部分特定門診病種由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)直接提供日常的診治和病情跟蹤服務(wù)。再次是實行“激勵性定額包干”門診統(tǒng)籌費用結(jié)算方式，定額包干總量與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)人數(shù)掛鉤。社保部門與財政部門共同制定定額包干配套激勵措施，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)前提下，根據(jù)綜合考評結(jié)果，將定額包干結(jié)余費用部分或全部劃給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

3.及時調(diào)控社區(qū)門診統(tǒng)籌資源配置

在門診統(tǒng)籌制度運行過程中，社保部門可通過門診統(tǒng)籌服務(wù)提供資格準(zhǔn)入和主導(dǎo)門診統(tǒng)籌基金分配的優(yōu)勢，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的增量、存量調(diào)整進(jìn)行積極主動干預(yù)，確保參保人基本醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足。同時，社保部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的考核也對其提高服務(wù)水平有重要影響。

4.促進(jìn)新型衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障模式逐步形成

東莞市門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)捆綁運行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為轄區(qū)內(nèi)主管機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)配管理人、財、物等醫(yī)療資源，使衛(wèi)生資源配置使用達(dá)到一個相對合理的水平。同時，也使社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)“六位一體”功能逐步健全，群眾逐漸理解并開始接受這一新衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障模式。

5.主要成效

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展得到強有力的支撐。由于有門診統(tǒng)籌和財政強力介入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)和經(jīng)費有了可靠保證，其發(fā)展呈現(xiàn)良好態(tài)勢。

衛(wèi)生資源配置失衡格局開始轉(zhuǎn)變。醫(yī)療保險參與建設(shè)使政府財政騰出財力，加大其他公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投入，基層衛(wèi)生資源配置逐漸得到加強。

促進(jìn)群眾形成理性就醫(yī)觀念。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療水平的提高和設(shè)施的完善，參保人在家門口就可以解決一些常見病、慢性病，對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)信任度不斷提高，社會效益明顯。

醫(yī)療保險基金得到有效利用，群眾負(fù)擔(dān)減輕。東莞市參加門診統(tǒng)籌約550萬人，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的次均費用為52元，社保實際報銷比例68%，個人僅負(fù)擔(dān)17元；而在醫(yī)院門診費用達(dá)187元/人次。

東莞醫(yī)療保險參與衛(wèi)生資源配置正處于起步階段，雖然在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)方面取得一定成效，但在住院等其他領(lǐng)域還需要繼續(xù)探索。只有堅持積極的態(tài)度以及堅定的信心參與到衛(wèi)生資源配置當(dāng)中，才能落實新醫(yī)改方案，使醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步推進(jìn)，并最終實現(xiàn)健康、可持續(xù)發(fā)展。

東莞市社會保障局）