錦州多角度全方位加大稽核力度

近年來，錦州市推出建立參保人員就醫(yī)檔案、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接稽核、委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及異地定點(diǎn)醫(yī)院稽核、委托保險(xiǎn)公司協(xié)助稽核等舉措，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，收到顯著成效。

建立健全檔案資料。建立和健全異地就醫(yī)檔案資料是加強(qiáng)異地就醫(yī)管理的基礎(chǔ)性工作，也是做好醫(yī)保審核工作的基本要求。為此，錦州市從2005年開始逐步建立和完善了異地安置人員的就醫(yī)檔案，截至2009年底共建立完善檔案5427份，存檔備查的資料包括異地醫(yī)療申請(qǐng)表、本人及投靠直系親屬戶口本和身份證復(fù)印件、本人與直系親屬關(guān)系證明、本人書面申請(qǐng)等。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接稽核。目前采取的方式主要是根據(jù)參保人員的病史檔案情況進(jìn)行稽核。報(bào)銷時(shí)將參保人員提供的費(fèi)用明細(xì)、住院病歷等材料與申報(bào)情況、病史檔案對(duì)照審核。在現(xiàn)階段醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力、財(cái)力不足的情況下，這種方式比較適用于對(duì)路途遙遠(yuǎn)，交通不便的退休人員異地住院進(jìn)行稽核。對(duì)距離較近、就診醫(yī)院比較集中的，則在條件允許的情況下去現(xiàn)場(chǎng)稽核。

委托異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核。由于錦州市異地安置人員主要分布在黑山、葫蘆島等地區(qū)，因此該市與這些縣市的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立了良好的協(xié)作關(guān)系，遇有可疑病例時(shí)，請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助稽核，同時(shí)也積極協(xié)助兄弟城市對(duì)在錦州市就醫(yī)的異地人員進(jìn)行稽核,做到互相支持。

委托異地定點(diǎn)醫(yī)院稽核。目前與之建立稽核關(guān)系的定點(diǎn)醫(yī)院主要是由省里制定并簽訂協(xié)議的沈陽(yáng)市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在發(fā)現(xiàn)疑問個(gè)案時(shí)，工作人員可與各醫(yī)院的負(fù)責(zé)人直接聯(lián)系，核實(shí)情況。

委托保險(xiǎn)公司協(xié)助稽核。2009年，借助人保健康遍布全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)及其在異地轉(zhuǎn)診管理方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，錦州市醫(yī)保中心與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)有限公司錦州中心支公司簽訂了異地轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)委托管理協(xié)議。協(xié)議中明確了雙方建立異地轉(zhuǎn)診定期通告制度，實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息資源共享；需要委托調(diào)查的案件，由醫(yī)保中心向人保健康公司發(fā)送委托調(diào)查函，注明需要調(diào)查的事項(xiàng)及客戶的相關(guān)基本信息，由其按調(diào)查函的調(diào)查需求核實(shí)客戶身份，確認(rèn)就醫(yī)的真實(shí)性及診治的合理性，并在調(diào)查結(jié)束后撰寫調(diào)查報(bào)告，客觀、真實(shí)、完整地反映案件基本情況、查證途徑、獲取的證據(jù)、核實(shí)的問題與結(jié)果，并將書面調(diào)查報(bào)告發(fā)送醫(yī)保中心備案。此舉對(duì)加大異地就醫(yī)人員的稽核力度起到了重要作用，只要發(fā)送委托調(diào)查函、提供參保職工的相關(guān)資料，該公司就能協(xié)助做好事前、事中、事后三種稽核，尤其對(duì)于高額費(fèi)用，基本上做到了逐一核實(shí)、準(zhǔn)確無誤。

嚴(yán)格把控結(jié)算工作。按照要求，參保人員就醫(yī)結(jié)束后到醫(yī)保中心報(bào)銷時(shí)，所提供的資料均要有醫(yī)院原始印章。工作人員對(duì)其進(jìn)行審核結(jié)算時(shí)，要逐一核對(duì)收據(jù)與費(fèi)用明細(xì)日期、金額是否相符，費(fèi)用明細(xì)與長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑是否相符。在審核外傷、食物中毒等情況時(shí)，均要求患者或家屬出具情況說明，并嚴(yán)格核查。對(duì)于急診急救患者，則建立了醫(yī)療專家?guī)?，由醫(yī)療專家根據(jù)患者提供的住院病歷來鑒定是否符合危急重病急診搶救。這種做法既緩解了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員之間的矛盾，又為報(bào)銷提供了有效合理的依據(jù)。

（錦州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心杜 恒 李英華 劉 靜）