王書海

急性心肌梗死(acutemyocardial in farction,AMI)是臨床內(nèi)科中較危重的心血管疾病[1]。很多世界級的研究中心證明,早期的A MI靜脈溶栓治療可以明顯改善患者的預(yù)后,可以降低 10%～12%的死亡率,因此,靜脈溶栓治療已經(jīng)成為A MI急癥治療的主要手段之一。本院 2009年 1月至 2010年1月收治的 35例AMI患者進(jìn)行的靜脈溶栓治療的情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的 35例患者均符合 WHO關(guān)于A MI診斷標(biāo)準(zhǔn)和溶栓指征[2]。男 29例,女 6例,年齡 37～80歲;梗死部位位于前壁 10例,前間壁 6例,下壁 2例,下間壁7例,下壁 +右室 5例,下壁 +右室 +后壁 5例,患者都存在不同程度的胸痛;有 20例在發(fā)病2h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,9例 2～6 h內(nèi),5例 6～ 12 h內(nèi),1例 ＞12 h。

1.2 治療方法 對于心肌梗死發(fā)病患者首先應(yīng)予以常規(guī)治療,如吸氧、心電監(jiān)護(hù)和一般的處理措施,在確定為溶栓后,應(yīng)立即行血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、心肌酶譜等檢查[3]。及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備,可不用等待化驗(yàn)結(jié)果,立刻開展靜脈溶栓治療,使用尿激酶 100～150萬 U,再加入 0.9%氯化鈉注射液 100 ml靜脈點(diǎn)滴,預(yù)計(jì)在 30 mi n滴完,溶栓前,應(yīng)給患者服用嚼服腸溶阿斯匹林片 300 mg,同時(shí)靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油或抗心律失常藥物。

1.3 溶栓成功的指標(biāo) 當(dāng)心電圖抬高的S T段溶栓后2h內(nèi)下降≥50%;胸痛在溶栓后2 h內(nèi)基本消失;出現(xiàn)再注灌性心律失常;心肌酶譜峰值于溶栓后 14 h內(nèi)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2 h內(nèi)溶栓成功 11例,2～6 h溶栓成功 13例,6～12 h溶栓成功 7例,＞12 h溶栓成功 4例。冠狀動脈再通共 29例。在溶栓治療期間,有 3例有皮膚、消化道出血的癥狀;1例心力衰竭、1例休克;伴有嚴(yán)重心律失常的 2例;死亡 1例。

3 討論

A MI是心血管臨床醫(yī)學(xué)中的較難治愈的治病,一直都是臨床治療的難題,而今,該病的發(fā)生率越來越高[4],主要是由冠狀動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓引起的心肌梗死,因此,治療的根本就是要盡快回復(fù)心肌的血液灌注,幫助恢復(fù)心肌動力,預(yù)防梗死的擴(kuò)大。尿激酶沒有抗原性,可使纖溶酶原變成纖溶酶,降低血栓內(nèi)的纖維蛋白;尿激酶可以和血栓纖溶酶原實(shí)現(xiàn)較好的結(jié)合,溶栓作用強(qiáng),引起的不良反應(yīng)小,同時(shí)價(jià)格低廉,是一種經(jīng)濟(jì)型藥品,所以,尿激酶是我國目前最常使用的脈溶栓治療AMI的主要溶栓劑。

3.1 盡早溶栓AMI發(fā)病后的心肌壞死主要出現(xiàn)在A MI的4～6 h內(nèi),在臨床實(shí)踐中,A MI發(fā)病后應(yīng)及時(shí)的開展溶栓治療,這是保證冠狀動脈再通的重點(diǎn)所在,其治療效果受時(shí)間的影響大[5],A MI早期冠狀動脈再通,可以快速實(shí)現(xiàn)心肌的動力,挽救瀕臨死亡的心肌,縮小梗死面積,保護(hù)患者的生命安全,不但可以改變急性患者的預(yù)后,還能縮短長期預(yù)后?；颊甙l(fā)病后1h溶栓,可有效降低死亡率 51%,病死率也可降低 35%,因此,心肌梗死治療的黃金時(shí)間再病發(fā)的1h內(nèi)。也有研究表示,對已經(jīng)突發(fā)心肌梗死3 h內(nèi)的患者,溶栓和直接PCI的 30d病死率相似,但在實(shí)際操作中,急救系統(tǒng)的延遲會導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的難度加大[6],特別是在一些急救系統(tǒng)不完善的偏遠(yuǎn)地區(qū),溶栓治療仍是心肌梗死患者開通血管,挽救患者生命的最佳方式,因此,美國心臟病學(xué)會關(guān)于S T段抬高心肌梗死診治指南中強(qiáng)調(diào),如果在第一送達(dá)的醫(yī)院無法在90 內(nèi)也n內(nèi)直接進(jìn)行PCI,那么對于不存在溶栓禁忌證的患者可以采取溶栓治療,在發(fā)病3 h內(nèi),對無條件接受介入性治療或延遲性介入性治療的患者,應(yīng)選擇溶栓治療,溶栓治療操作簡單,大多數(shù)醫(yī)生都可以完成,并能在農(nóng)村急癥室和救護(hù)車上進(jìn)行,因此,及時(shí)的進(jìn)行溶栓治療是有益的,因?yàn)樗鼘窈蟮墓嘧⒅委熡蟹e極的作用,所以,對AMI患者要做到早診斷、早治療,爭取早期溶栓。

3.2 禁忌證 由于患者以往突發(fā)的血性腦卒,在 1年內(nèi)又發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;顱內(nèi)腫瘤;近期活動性內(nèi)臟出血[7],入院時(shí)情況嚴(yán)重,同時(shí)存在難以控制的高血壓(＞180/110m mH g)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;目前,正在使用一些治療藥劑,例如抗凝藥或已知有出血傾向;近期(2～4周)有內(nèi)傷,也包括頭部的外傷,由于創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇(＞10段n);近期(＜3周)有動過大型外科手術(shù);近期(＜2周)在不得被壓迫的部位進(jìn)行大血管行穿刺術(shù)。以上所描述的情況都是溶栓治療的禁忌證,存在以上問題的患者不得進(jìn)行溶栓治療。

在臨床治療中,雖然現(xiàn)在的介入性治療可以實(shí)現(xiàn) 93%以上的梗死相關(guān)動脈再通,但由于操作技術(shù)負(fù)責(zé),且治療費(fèi)用高,很多基層醫(yī)院還沒有實(shí)現(xiàn)普及,所以,大多數(shù)AMI患者選擇靜脈溶栓,該方法操作簡單、容易掌握、價(jià)格低廉、再通率較高,使閉塞的冠狀動脈再通、心肌可以實(shí)現(xiàn)再次灌注、縮小心肌梗死的面積,挽救患者的生命。

治療心肌梗死的關(guān)鍵,還在于掌握溶栓治療的時(shí)間和禁忌證,在一些地處偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū),由于醫(yī)院設(shè)施落后,或者離醫(yī)院距離較遠(yuǎn),患者沒有得到及時(shí)的治療而失去了溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)。而事實(shí)上,有溶栓治療適應(yīng)證的急性心肌梗死患者從發(fā)病到溶栓治療時(shí)所間隔的時(shí)間越短越好。所以,筆者認(rèn)為院前及時(shí)靜脈溶栓治療急性心肌梗死可以有效的提高溶栓成功率,也是基層醫(yī)院在開展溶栓治療心肌梗死的未來新發(fā)展。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2006:283.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2001,29(12):710.

[3] 吳茂林.急性心肌梗死不同時(shí)間溶栓治療的臨床觀察.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(3):233.

[4] 徐澤升,宋志遠(yuǎn),馬增才,等.急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后急診冠脈內(nèi)支架治療.中國醫(yī)刊,2005,40(3):45-46.

[5] 鄧桂.130例急性心肌梗死靜脈溶栓治療的護(hù)理體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,6(3):88-101.

[6] 王靜,王鐵男,范淑紅.急性心肌梗死靜脈溶栓治療體會.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,06(04):12-23.

[7] 胡燕華.急性心肌梗死靜脈溶栓治療體會.實(shí)用醫(yī)技雜志2010,10(15):41-44.