孫明玉

長期以來，外科學(xué)界一致認(rèn)為脾臟并非生命所必需，一旦損傷，即行脾切除術(shù)。近20年來，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段對(duì)脾臟功能開展了較深入的理論和臨床研究，揭示出脾臟是一個(gè)有著多種功能的重要器官，特別是其強(qiáng)有力的免疫功能已被證明。因此，在可能情況下應(yīng)盡量保留脾臟，以避免由于無脾而致的機(jī)體免疫力低下，乃致脾切除后暴發(fā)感染這一致命并發(fā)癥的發(fā)生，這便是脾損傷保留脾臟及其功能的理論依據(jù)［1，2］。2005年1月至2009年 6月，我院對(duì) 50例外傷性脾破裂進(jìn)行了各種不同方法的保留脾治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

50例保脾治療中，男36例，女14例，年齡最小12歲，最大50歲，致傷原因?yàn)檐嚨渹?7例，墜落傷12例，鈍挫傷11例，受傷至就診時(shí)間1 h～3 d。

2 治療

根據(jù)病史，體征及實(shí)驗(yàn)室檢查外，腹腔穿刺均獲不凝血。B超檢查32例均提示腹腔有不同量積血。CT檢查18例，CT分級(jí)屬Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)［3］12例，18例均提示腹腔有不同量積血，本組50例，非手術(shù)治療16例，脾修補(bǔ)術(shù)28例，部分脾切除4例，自體脾組織移植2例，均獲得治愈。

3 討論

3.1 非手術(shù)治療 外傷性脾破裂的非手術(shù)治療始于兒童，近幾年來對(duì)成人外傷性脾破裂施行非手術(shù)治療，取得了良好的效果，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。非手術(shù)治療的指征:①血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸液1000 ml后穩(wěn)定;②年齡小于50歲，對(duì)兒童要放寬保留指數(shù)，對(duì)中老年患者應(yīng)慎重;③神志清楚，有利于觀察病情變化及腹膜炎體征的檢查;④無腹腔內(nèi)其他臟器損傷;⑤按四級(jí)分類法［4］1～2級(jí)為指征。非手術(shù)治療的主要危險(xiǎn)在于腹腔內(nèi)出血未得到控制或再度出血。因此，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，提高成功率，防止并發(fā)癥的發(fā)生是一個(gè)非常重要的問題。根據(jù)本組資料及近年文獻(xiàn)，我們體會(huì)遵循以下原則，非手術(shù)治療是安全有效的。①入院時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)輸液或支持治療血液動(dòng)力學(xué)就能穩(wěn)定，這是非手術(shù)治療最基本的要求;②監(jiān)測血壓、脈搏及尿量;③嚴(yán)密觀察腹部體征變化，如突然出現(xiàn)腹痛加劇或腹膜炎體征，可能是活動(dòng)出血的標(biāo)志;④動(dòng)態(tài)監(jiān)測陸及Hb。如出現(xiàn)進(jìn)行性下降，說明有活動(dòng)性出血，需盡早轉(zhuǎn)手術(shù)治療;⑤動(dòng)態(tài)觀察腹部體征。CT能較準(zhǔn)確地判斷脾損傷程度及腹腔積血量，為選擇性的非手術(shù)治療提供有力幫助。本組采用非手術(shù)治療16例，占30.8%。

3.2 脾保留性手術(shù)對(duì)于脾破裂后失血性休克未能糾正和出血難以自止或不能排除腹腔其他臟器損傷時(shí)，應(yīng)迅速行剖腹探查及時(shí)止血。根據(jù)深查脾破裂的程度按脾損傷分級(jí)，患者情況和手術(shù)條件，靈活地選用某一術(shù)式。

3.2.1 脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù)該術(shù)式適用于脾損傷I級(jí)和Ⅱ級(jí)?？刂瞥鲅?，充分顯露脾臟，清除裂口處血凝塊，適當(dāng)修整創(chuàng)緣使之較為整齊，但盡可能不造成較大的組織缺損。用粗絲線間斷縫合，縫線要穿過裂口基底部，以避免留有死腔，裂口深大時(shí)可采用水平褥式縫合加間斷縫合。為避免打結(jié)時(shí)縫線割組織，可用明膠海綿或大網(wǎng)膜加墊，打結(jié)應(yīng)松緊適度，以達(dá)到止血和消除死腔的目的為宜，不可過緊或過松?？p合完畢后檢查有無繼續(xù)出血和其他裂口，肯定效果后將脾臟放回原位。本組縫合修補(bǔ)術(shù)28例，占57.7%。

3.2.2 部分脾切除術(shù)控制出血充分顯露脾臟，根據(jù)損傷程度選用部分脾切除(脾上級(jí)或下級(jí))、半脾切除、大部分切除術(shù)。首先距裂口的部位緊貼脾臟處理相應(yīng)血管，邊處理邊觀察脾臟血運(yùn)界線，分辨出血運(yùn)障礙和血運(yùn)良好的界線后，向健側(cè)退縮0.5 cm確定切除面。切開脾包膜，用刀柄鈍性切開脾實(shí)質(zhì)，切面血管鉗夾切斷并用絲線結(jié)扎，至切除部分脾臟。脾臟斷面粗絲線絞鎖U形縫合，如仍有滲血時(shí)可用熱鹽水紗布濕敷壓迫止血，也可8字縫扎處理，最后以大網(wǎng)膜覆蓋并固定數(shù)針。確定無出血后將脾臟還納原位。本組部分脾切除術(shù)4例，占7.7%。

3.2.3 自體脾組織移植全脾切下后，放盡血液，將脾放入4℃的平衡鹽溶液中，沖洗后剝?nèi)テ?，?/3左右的脾組織切成2 cm×2 cm×0.4 cm的脾組織片，漂洗干凈后，放在大網(wǎng)膜前后葉間隙中，注意放在血運(yùn)豐富處，并縫合固定之。本組自本脾組織移植2例，占3.8%。

隨著現(xiàn)代脾外科對(duì)脾功能認(rèn)識(shí)的新進(jìn)展，目前保脾意識(shí)正日趨增強(qiáng)，對(duì)保脾要求也越來越高。對(duì)嚴(yán)重的脾外傷出血急且患者生命垂危，合并腹內(nèi)空腔臟器破裂，腹外嚴(yán)重的損傷，如腦外傷、胸外傷等應(yīng)審慎采用保脾治療。應(yīng)本著搶救生命第一、保留脾第二的原則［3］嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，達(dá)到安全，有效的保留脾臟和脾臟生理功能的正確目的。

［1］夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1996.

［2］姜洪池，喬海泉.我國脾臟外科的現(xiàn)狀及展望，中國實(shí)用外科雜志，1999，19(1):22.

［3］孫家邦，康驊，賈建國，等.閉合性腹部損傷脾破裂非手術(shù)治療的探討.中華普通外科雜志，1998，13(4):243.

［4］張峰，姜洪池，喬海泉，等.脾臟損傷的臨床分級(jí).中華肝膽外科雜志，1998，2(2):99.