潘朝霞 李樹(shù)云 李平 李萍

乳腺隱匿性病灶(nonpalpable breast lesion，NPBL)是指臨床觸診陰性而鉬靶X線攝片發(fā)現(xiàn)異常改變的病灶?，F(xiàn)收集2003年1月至2009年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的隱匿性乳腺癌60例，作一回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 本組60例，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的隱匿性乳腺癌，均為女性，年齡31～61歲，平均年齡46歲。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36例，導(dǎo)管原位癌16例、小葉原位癌6例、浸潤(rùn)性小葉癌2例。臨床表現(xiàn)為乳房脹痛30例、不規(guī)則隱痛16例、乳頭溢液4例、乳腺普查發(fā)現(xiàn)而無(wú)癥狀的10例，均未捫及包塊。

1.2 檢查方法 使用儀器為BTX-9800系列高頻乳腺鉬靶機(jī)，患者均常規(guī)攝取雙側(cè)乳腺軸位、側(cè)斜位X線片，其中加照乳腺切線位16例、行局部放大攝影(1.5X)14例。復(fù)查乳腺X線后3個(gè)月4例、6個(gè)月4例、1年2例。所有病例的X線征象均按美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS(breast imaging reporting and data system)的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，對(duì)部分可疑惡性病變的隨訪監(jiān)測(cè)方案:3～6個(gè)月行病變側(cè)乳腺X線攝影復(fù)查，包括軸位、側(cè)斜位，及首次X線攝影檢查用過(guò)、顯示病變最佳的成像方位，再于6個(gè)月后行雙側(cè)乳腺X線攝影檢查，并行1次或2次年度復(fù)查，在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，病灶出現(xiàn)異常改變的即刻行活檢或組織切檢，以明確診斷。

2 結(jié)果

按美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS的分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，初次判讀中歸為Ⅱ級(jí)(良性病變)的2例、Ⅲ級(jí)(可能良性需短期隨訪)16例、Ⅳ級(jí)(可疑惡性病變)42例。病理診斷:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36例、導(dǎo)管原位癌16例，小葉原位癌6例，浸潤(rùn)性小葉癌2例。鉬靶X線表現(xiàn):孤立模糊小結(jié)節(jié)狀影12例，X線表現(xiàn)為孤立小結(jié)節(jié)狀影密度稍高于或等于周?chē)袤w組織，密度均勻，大小約0.6 cm～1 cm，邊緣模糊，不光整;小結(jié)節(jié)狀影伴微細(xì)鈣化2例，X線表現(xiàn)為沿小結(jié)節(jié)狀影邊緣見(jiàn)少許微細(xì)鈣化灶;簇狀細(xì)小鈣化28例，鈣化呈泥沙樣細(xì)顆粒型20例，蠕蟲(chóng)樣2例，不規(guī)則型6例，其中鈣化灶數(shù)量＜10枚4例、10～20枚10例、＞20枚14例;局灶性致密影8例，X線示局限性密度增高影，形態(tài)不規(guī)則，中心密度稍高，邊緣部分清楚;放射狀毛刺影4例，X線示中心密度稍高，結(jié)節(jié)影不明顯，邊緣毛糙，毛刺長(zhǎng)短不一;局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲6例，表現(xiàn)為局部腺體組織結(jié)構(gòu)紊亂，呈局限性增粗、變直、變硬，正常走行方向改變，未見(jiàn)明顯的腫塊影。

3 討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)，在女性腫瘤中居首位，隨著乳腺普查工作的廣泛開(kāi)展及影像診斷技術(shù)的不斷更新提高，多數(shù)臨床觸診陰性的乳腺病變(NPBL)在乳腺鉬靶X線片上可出現(xiàn)細(xì)微的異常改變，乳腺鉬靶攝片普查表明2% ～4%的婦女存在NPBL，其中20%～30%為惡性病變，可見(jiàn)NPBL應(yīng)引起足夠重視。隱匿性乳腺癌觸及實(shí)質(zhì)性腫塊的原因［2］:(1)原發(fā)灶的生長(zhǎng)受機(jī)體特異性生物免疫防御機(jī)制的抑制，表現(xiàn)為微小病灶;(2)纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚及病灶深在，妨礙了小原發(fā)灶的檢出;(3)癌組織彌散不形成腫塊。

X線主要表現(xiàn)為孤立模糊小結(jié)節(jié)狀影、小結(jié)節(jié)狀影伴微細(xì)鈣化、簇狀細(xì)小鈣化、局灶性致密影、放射狀毛刺、局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲等。單純鈣化可以是隱匿性乳腺癌在鉬靶片上唯一的X線征象。鈣化是由于瘤灶區(qū)局部營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致灶內(nèi)細(xì)胞溶解壞死，細(xì)胞內(nèi)核酸分解出大量磷酸根，同時(shí)局部鈣離子、堿性磷酸酶增加而導(dǎo)致磷酸鈣的鈣鹽沉積的緣故 ，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鉬靶片上每平方厘米微小鈣化數(shù)目(N/S)＞5枚/cm2就可定義成簇，對(duì)微小鈣化判斷乳腺癌最有價(jià)值的指標(biāo)為N/S＞20個(gè)(總數(shù)目＞30個(gè))、鈣化點(diǎn)間密度不均、大小不一，鈣化形態(tài)為細(xì)沙型混合型、蠕蟲(chóng)樣或粗顆粒型。而放射狀毛刺，特別是小結(jié)節(jié)邊緣見(jiàn)不規(guī)則、星狀、細(xì)長(zhǎng)放射狀索條影，為惡性病變的特征性改變，這與腫瘤的惡性細(xì)胞擴(kuò)散和纖維組織增生有關(guān)，毛刺征對(duì)乳腺癌有很高的診斷價(jià)值，對(duì)無(wú)臨床癥狀的患者，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74%，而對(duì)有臨床表現(xiàn)者，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值幾乎達(dá)100%。

由于隱匿性乳腺癌的X線表現(xiàn)常不典型，對(duì)局灶性致密、不定性鈣化及局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲等征象的準(zhǔn)確判讀極其重要，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)的可疑病變，而患者又不愿穿刺活檢的患者，應(yīng)短期隨訪(在3～6個(gè)月內(nèi)行病變側(cè)乳腺X線攝影復(fù)查)，以期通過(guò)病灶的變化，盡早確立診斷。

［1］趙亞平，周世英，劉榮波，等.乳腺X線片中成簇樣微小鈣化對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志，2001，20(1):7-10.

［2］李坤成，孫澤民，尹建國(guó)，等.乳腺影像診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:149.