易如珍 伍艷玲

湖北省中山醫(yī)院，湖北 武漢 430030

頸內(nèi)靜脈插管是目前急性血液透析中最常用、安全和有效的長期通道[1]，無需做內(nèi)瘺手術(shù)，立即可以進(jìn)行血液透析，特別適用于急救和危重患者，也為慢性透析患者內(nèi)瘺使用前的各種情況提供了實際用途，還可用于年老體弱不宜行內(nèi)瘺手術(shù)，或因血管條件差、內(nèi)瘺手術(shù)失敗或不易建立，或害怕靜脈穿刺者。并發(fā)癥中最常見的是導(dǎo)管感染，也是導(dǎo)管丟失的主要原因，多數(shù)患者導(dǎo)管感染與缺乏護(hù)理有關(guān)，而細(xì)致的護(hù)理工作往往是導(dǎo)管能夠長期使用的關(guān)鍵。筆者于2007年2月～2009年11月對30例血透頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的患者進(jìn)行護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 男19例，女11例；年齡55～78歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病10例，原發(fā)性高血壓腎小動脈硬化4例，急性腎衰竭1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，腎病綜合征重度水腫需行血液濾過治療者1例。

1.2 導(dǎo)管感染的診斷依據(jù) （1）局部紅腫、疼痛；（2）皮下隧道有膿性分泌物；（3）血培養(yǎng)陽性；（4）出現(xiàn)與透析相關(guān)的周期性畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，血象升高。

1.3 手術(shù)方法[2]

1.3.1 穿刺點定位 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。取胸鎖乳突肌內(nèi)緣和喉結(jié)水平交叉點作為穿刺點，使用導(dǎo)管。

1.3.2 穿刺方法 患者去枕仰臥位，將兩肩胛處墊高，頭后仰15°～30°轉(zhuǎn)向左側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點局部麻醉，左手固定穿刺針，右手沿穿刺針尾部引入導(dǎo)絲15～20cm，用Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)絲，有回血后，拔除導(dǎo)絲，導(dǎo)管穿過皮下隧道，經(jīng)撕脫型擴(kuò)張器將導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈，切口各縫1針，置管成功即可透析或用肝素生理鹽水封管。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 尊重、關(guān)心、同情和愛護(hù)病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者進(jìn)行有效的溝通，傾聽患者的訴說，及時了解病人的苦惱，給予心理疏導(dǎo)和安慰。提高生活質(zhì)量，消除不良心理，保持樂觀情緒。操作前向患者及家屬講明置管的目的、置管過程、注意事項及重要性，使其緩解緊張情緒，更好地配合治療護(hù)理。

2.2 置管后護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管固定牢固：穿刺成功后穿刺口用透氣敷貼外敷固定，雙腔管末端擰上肝素帽并用無菌紗布包裹。

2.2.2 防止導(dǎo)管滑出、折疊、扭曲，防止液漏，操作時動作輕柔，防止?fàn)坷o脈導(dǎo)管，囑患者睡眠時取平臥或健側(cè)臥位，防止導(dǎo)管壓迫或移位。天氣炎熱、出汗多或者對膠布過敏者，可用適中的松緊帶，繞頭部一周固定導(dǎo)管。

2.2.3 術(shù)后穿刺處每天用活力碘消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍要大于敷料覆蓋面，保持敷料干潔、導(dǎo)管通暢。

2.2.4 局部觀察：觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等感染征兆，以便及時處理，手術(shù)當(dāng)天或首次透析后觀察穿刺處有無滲血、滲液。若有血腫形成，局部適度按壓，24h內(nèi)局部用冰敷，減少出血；24h后局部用濕熱敷，以利血腫消散。

2.2.5 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)專管專用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管藥物治療及采血、輸血。

2.2.6 換藥時要認(rèn)真細(xì)心、操作輕巧，防止縫線斷裂引起導(dǎo)管滑脫。若導(dǎo)管意外脫出時，不能直接重新推入，應(yīng)將導(dǎo)管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可強(qiáng)行拭掉，應(yīng)先用生理鹽水擦洗穿刺口周圍皮膚，再用棉簽去除局部分泌物或血痂。

2.3 做好衛(wèi)生宣教 對患者及家屬強(qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管的重要性，耐心指導(dǎo)患者注意衛(wèi)生，保持敷料清潔干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、紅腫，敷貼污染、脫落，應(yīng)及時處理。因血液透析患者免疫力降低，避免受涼，防止上呼吸道感染

2.4 感染后的處理[3]穿刺口有輕微紅腫、皮下隧道感染時，局部使用活力典消毒后，再用慶大霉素等局部濕敷；若患者置管后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)；全身使用抗生素治療。未明確致病菌前，CRB的治療應(yīng)根據(jù)其常見致病菌選擇抗生素。一旦培養(yǎng)結(jié)果明確了致病菌，應(yīng)立即選擇特異性抗生素治療。短程抗感染治療易造成菌血癥復(fù)發(fā)和發(fā)生遷移性感染，因此抗感染療程要長，一般3～4周。嚴(yán)重感染時應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以及抗生素封管。如感染仍不能控制時拔除導(dǎo)管，更換部位重新插管，并予抗炎治療。因血液透析患者免疫力降低，避免受涼，防止上呼吸道感染。

2.5 導(dǎo)管護(hù)理

2.5.1 透析時導(dǎo)管護(hù)理[4]因尿毒癥患者免疫功能低下、易發(fā)生感染，尤其是置管患者，管腔直接與外界相通，如操作不當(dāng)，細(xì)菌直接進(jìn)入血液，極易引起菌血癥、敗血癥。因此，必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，透析接管時，動作要輕巧，先戴口罩、無菌手套，鋪無菌巾，透析前后采用活力碘消毒管周圍皮膚。取下肝素帽，每次透析前后動、靜脈端用1%活力碘做中心螺旋形消毒后蓋上肝素帽，用無菌方紗布包扎固定。皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用1%活力碘進(jìn)行消毒，直徑＞5cm，蓋上無菌紗布固定以防感染。若局部發(fā)紅，或有少許滲液，敷料下方敷一塊活力碘紗布，活力碘可逐步釋碘持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌從皮下隧道入血[5]。

2.5.2 護(hù)士在每次血透過程前，嚴(yán)格消毒管道連接處，活力碘消毒管口，接10ml注射器吸盡動脈端和靜脈端上次封管的肝素鹽水，確定無血栓后，夾住管夾，然后連接透析機(jī)管路進(jìn)行透析。透析結(jié)束后，先用活力碘消毒管口，再，用生理鹽水注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)，沖凈殘余血液，然后用12500U肝素鈉加生理鹽水1.6ml分別注入雙腔導(dǎo)管正壓封管以免血液返流，管端部分空隙也應(yīng)注滿封管液。并夾緊雙夾，雙肝素帽擰緊，再用無菌紗布包扎固定。下次透析前必須抽出上次注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)的肝素鈉，以防止肝素過量，發(fā)生出血現(xiàn)象，再用生理鹽水回抽管腔，觀察有無凝血塊。每次透析后更換新肝素帽，可明顯減少感染的發(fā)生。

2.6 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者了解一些營養(yǎng)方面的知識，包括食物成分、限制水、鈉、鉀、磷攝入的意義，進(jìn)生物效價高的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。每周2次血液透析，蛋白攝入量為1.0～1.2g/（kg?d）；每周3次血液透析者，蛋白攝入量為1.2～1.5g/（kg?d）；同時適量補(bǔ)充維生素。嚴(yán)格限制水分的攝入，少吃豆制品及含鉀高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西紅柿，以免發(fā)生高血鉀。

2.7 護(hù)理體會 頸內(nèi)靜脈置管具有簡便快捷的特點，價格比人造血管便宜，透析效果好，目前已廣泛應(yīng)用于急性腎衰、慢性腎衰、內(nèi)瘺成熟前、食物和藥物中毒等血液透析治療，成為建立臨時性血管通路的首選。使用頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析，護(hù)士在置管后的護(hù)理和患者的教育中起重要作用，筆者認(rèn)為應(yīng)重在預(yù)防，頸內(nèi)靜脈置管只要護(hù)理得當(dāng)，定期局部換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好預(yù)防干預(yù)措施，盡可能縮短留置時間，可明顯減少感染的發(fā)生。

[1]孫特.頸內(nèi)靜脈置管建立血液透析血管通路的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（20）：2779.

[2]王麗芳，張佩君.單腔中心靜脈導(dǎo)管留置預(yù)防感染的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13（9）：51-52.

[3]肖觀清.中心靜脈導(dǎo)管感染的治療及預(yù)防[J].中國血液凈化，2002，1（6）：34-35.

[4]張國秀，伊湘清，孫渝清等.固體碘伏消毒皮膚粘膜效果的觀察[J].中國消毒學(xué)雜志，1995，12（3）：174.