王春生

河南開封市第二中醫(yī)院，河南 開封 475004

1 臨床資料

本組40例，男28例，女12例，年齡15～68歲，平均40.5歲。墜落傷8例，重物砸傷11例，車禍傷21例。斜形骨折7例，螺旋型骨折10例，粉碎性骨折23。均為新鮮性開放性骨折，受傷至入院0.5～5小時。按照Gustilo分型：II型24例，III型16例.合并脛前動、靜脈損傷3例，其中1例伴有腓深神經(jīng)斷裂；合并脛后動、靜脈及脛神經(jīng)損傷2例；合并其他部位骨折9例；合并胸腹傷2例。

2 治療方法

在糾正休克及處理危及生命的合并傷后急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)污染、壞死組織和異物，然后加鋪無菌巾，更換手術(shù)器械，利用原傷口或作延長切口探查并確認血管、神經(jīng)損傷情況，不剝離骨膜或剝離少許骨膜，保留與碎骨塊相連的軟組織，盡量解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位脛骨骨折，用螺絲釘將骨折端固定，再在骨折處的遠近端各2cm以外，脛骨的前內(nèi)側(cè)分別作1.5cm長兩切口，用直徑4.5mm鉆頭鉆孔，絲錐攻絲后擰入4枚直徑6.0mm的固定釘，安裝外固定支架擰緊各螺母。對合并血管神經(jīng)損傷者行血管神經(jīng)吻合術(shù)，有血管缺損者取對側(cè)大隱靜脈移植術(shù)。經(jīng)清創(chuàng)后傷口能夠直接縫合者予以縫合或減張縫合，對軟組織缺損嚴重的予以轉(zhuǎn)移皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。有骨缺損者取髂骨植骨。術(shù)后給予抗生素及活血化瘀、消腫止痛藥物應(yīng)用，加強創(chuàng)面換藥，注意保持創(chuàng)面清潔，釘孔處滴75%酒精2次／日，術(shù)后第二天開始在床上進行患肢適當(dāng)功能鍛煉，待局部腫脹消退后下床拄拐不負重行走，骨折線模糊后開始逐漸負重行走，骨折線消失后去除外固定。

3 結(jié)果

本組40例均得到隨訪，隨訪時間8～18個月，全部骨性愈合，愈合時間3～10個月，平均4.6個月。釘孔感染2例，淺表感染1例，經(jīng)過換藥感染得到控制，皮膚感染壞死2例，經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣治療后愈合。無釘?shù)浪蓜?，骨折畸形愈合和骨筋膜間室綜合征發(fā)生。按照張法元等療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)，雙下肢等長，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，X線片示骨折解剖對位，23例；良，患肢短縮＜1cm，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動輕度受限，X線片示骨折對位對線良好，17例；差，患肢短縮＞1cm，骨折成角明顯，膝踝關(guān)節(jié)屈伸活動嚴重受限，本組無差例。

4 討論

開放性脛腓骨骨折的發(fā)生率高，污染多，常為螺旋型、斜形、粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，早期處理不當(dāng)易造成感染性骨不連。治療原則是盡早徹底清創(chuàng)，閉合傷口，防止感染，良好復(fù)位和固定，而且固定時盡可能減少對骨折端血循環(huán)的破壞。鋼板內(nèi)固定治療勢必進一步破壞骨折端的血液循環(huán)和產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)對骨折愈合不利，一旦感染骨質(zhì)及鋼板外露，由于異物反應(yīng)，創(chuàng)口處理難度更大。外固定支架的應(yīng)用符合開放性骨折治療的傳統(tǒng)觀念，外固定支架可以用于所有開放性骨折的急診固定及軟組織損傷的處理，也可以用于骨折合并骨缺損的延遲處理[2]。但單純外固定支架由于只恢復(fù)了脛骨長度和力線，屬于偏心性固定，治療骨折時往往存在受力不均所致的成角移位和固定物松動等缺點[3]，不能滿足骨折復(fù)位后穩(wěn)定性的需要，骨折對位難以達到復(fù)位要求以及不能對抗術(shù)后進行早期鍛煉所產(chǎn)生的骨折區(qū)域內(nèi)穩(wěn)定所形成的不良應(yīng)力或負荷，而影響骨折愈合；單純有限內(nèi)固定雖可以使骨折端對位對線更加準(zhǔn)確，也難以維持骨折穩(wěn)定的需要，二者合用固定更加牢靠確實.故多主張外固定支架與有限內(nèi)固定結(jié)合應(yīng)用。其優(yōu)點如下：（1）它具有操作簡單、安全，內(nèi)固定在原傷口或其延長切口內(nèi)進行，創(chuàng)傷小，骨折端骨膜剝離少，對骨折端附近血運破壞少，有限內(nèi)固定可使骨折處變?yōu)橐惑w保持準(zhǔn)確復(fù)位，且不易再移位，減少了骨折間隙，增加了骨折端的應(yīng)力傳導(dǎo)，有利于骨折愈合。（2）良好的復(fù)位內(nèi)固定給經(jīng)皮穿針操作帶來很大方便，內(nèi)外結(jié)合雖不屬于堅強固定但固定牢靠，符合骨折治療的“BO”原則，一方面為骨折愈合提供理想的生物力學(xué)環(huán)境，有利于減少骨不連的發(fā)生，另一方面已獲得力學(xué)重建的骨骼由于其結(jié)構(gòu)的完整性，又可以保護內(nèi)外固定物不受反復(fù)的應(yīng)力，有效地防止疲勞斷裂和鋼針?biāo)蓜?，有利于早期功能鍛煉防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，促進康復(fù)，減少骨與關(guān)節(jié)固定綜合征。（3）外固定穿針遠離骨折部位，不加重軟組織損傷，最大限度的保護骨膜和軟組織，避免了內(nèi)置物過多對骨折愈合的干擾，方便軟組織損傷的處理，方便換藥，植皮，皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，并能隨時觀察傷口及皮瓣情況及時給予相應(yīng)處理，減少了皮膚壞死和深部感染的危險，避免了使用鋼板和交鎖釘造成髓腔感染、鋼板外露等并發(fā)癥。（4）骨折部通過靜力加壓固定可提高固定的穩(wěn)定性，待骨折線模糊或有骨痂時及時使支架動力化以減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促進骨折愈合，避免骨折部位出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。針道感染是其常見并發(fā)癥，主要是由于穿針技術(shù)粗暴，固定時間長，針道護理不當(dāng)引起，也有穿針部位皮膚條件不好所致。術(shù)后及時更換敷料，針眼處滴酒精或酒精紗布包繞針孔是有效的預(yù)防措施。

總之，外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛腓骨開放性不穩(wěn)定骨折是一種簡單、安全、有效、既經(jīng)濟又痛苦小的治療方法，可早期功能鍛煉，有利于肢體功能恢復(fù)且不需要特殊設(shè)備，在基層醫(yī)院也能開展。

[1]張法元，陳來，應(yīng)有榮.外固定支架在下肢復(fù)雜骨折中的應(yīng)用[J].中國骨傷，2002，15：113.

[2]盧世璧譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)（第9版）[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003：2022-2025.

[3]徐衛(wèi)國，萬春友，夏群等.雙臂外固定架治療脛腓骨多段嚴重骨折[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，12（1）：100.