黃 震 袁訓(xùn)芹

典型的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷不難,但病史不清、癥狀不典型者早期往往被誤診。為提高臨床診斷率和治愈率,現(xiàn)將近年來(lái)本院搶救的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例 39例及其中誤診的 8例作一回顧性分析。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組共 39例,男性 27例,女性 12例,年齡最小 5歲,最大 65歲,平均年齡 32歲。誤診 8例患者中,男性 5例,女性 3例,年齡最小 5歲,最大 48歲,平均年齡22歲。就診時(shí)間最短 5小時(shí),最長(zhǎng) 36小時(shí),平均 19小時(shí)。

1.2 中毒農(nóng)藥接觸史 39例患者均有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史,包括噴灑農(nóng)藥 34例,床鋪及衣物滅蟲(chóng)者 2例,內(nèi)衣里面涂抹農(nóng)藥藥液或農(nóng)藥稀釋液浸泡內(nèi)褲滅虱 3例。

1.3 誤診疾病及誤診時(shí)間 8例患者中誤診為食物中毒 2例,支氣管肺炎、肺水腫 4例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病、昏迷待查各2例。誤診時(shí)間,最短 2小時(shí),最長(zhǎng) 48小時(shí)。

2.誤診原因分析

2.1 病史不清或詢問(wèn)病史不詳細(xì) 病史不清或詢問(wèn)病史不詳細(xì)是造成誤診的重要原因之一,如有 1例一家 2口人飯后約 2小時(shí)相繼出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐,伴腹痛、腹瀉,當(dāng)?shù)卮遽t(yī)診為“食物中毒”,給予對(duì)癥處理不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。10小時(shí)后轉(zhuǎn)入本院,經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)病史,家屬提供病前所食玉米粉是用敵敵畏農(nóng)藥噴灑后儲(chǔ)存的玉米加工而成,遂按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理,2人痊愈出院。另 1例 5歲男孩突然出現(xiàn)咳嗽、氣促及至喘憋,立即就診。聽(tīng)診兩肺可聞及少許干濕啰音,診斷為支氣管肺炎,經(jīng)抗生素治療無(wú)效,且病情逐漸加重。經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)病史,了解到 2小時(shí)前患兒所穿棉衣內(nèi)面曾涂抹敵百蟲(chóng)農(nóng)藥滅虱,因而造成患兒皮膚吸收中毒,此后把患兒棉衣?lián)Q掉,反復(fù)清洗全身皮膚,并按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理,患兒痊愈出院。

2.2 癥狀不典型 有些患者因各種原因吞服有機(jī)磷農(nóng)藥,入院后有些有大蒜樣臭味,有些無(wú)大蒜樣臭味,患者否認(rèn)有服農(nóng)藥史或家屬認(rèn)為是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,可患者早期又無(wú)典型的有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)。若接診醫(yī)生輕信患者主訴,往往會(huì)漏診;輕信家屬主訴,大量應(yīng)用解毒藥,又可致藥物中毒。因此,對(duì)于這些早期癥狀不典型又不能確診者,應(yīng)進(jìn)行血液膽堿酯酶活力測(cè)定或常規(guī)插入胃管,抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行檢測(cè),有利于確診。

2.3 體格檢查不全面 系統(tǒng)的查體時(shí)避免漏、誤診的重要手段,某些體檢常可以給診斷提供可靠的依據(jù)。如有一戶人家,父母晨起發(fā)現(xiàn)其 11歲女兒不省人事,遂將其急送本院。查體:患者呈昏迷狀態(tài),呼吸急促,雙瞳孔直徑 2毫米,雙肺散在干濕啰音,以昏迷待查收入院。急請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院派救護(hù)車(chē)接患者,上級(jí)醫(yī)院護(hù)士在給患者導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)其下腹部及雙側(cè)臀部皮膚有散在大小不等水泡,追問(wèn)其原因,患者母親提供,因女兒陰部有虱子寄生,曾用敵百蟲(chóng)稀釋液浸泡內(nèi)褲,由此得以確診。經(jīng)按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救5天,患者痊愈出院。

2.4 對(duì)各種農(nóng)藥中毒表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足 近年來(lái)在農(nóng)業(yè)方面開(kāi)發(fā)和引進(jìn)一些農(nóng)藥新品種和多種復(fù)合農(nóng)藥,而基層醫(yī)務(wù)人員還不了解這些農(nóng)藥的特性和復(fù)合農(nóng)藥的組成成分,導(dǎo)致誤診時(shí)有發(fā)生。

通過(guò)上述分析,筆者認(rèn)為,臨床上凡遇到不明原因的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、心律失常、昏迷等原因,應(yīng)想到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的可能性,要詳細(xì)追問(wèn)病史,認(rèn)真查體,仔細(xì)觀察瞳孔變化和膽堿酯酶活性的變化,以防誤診而延誤搶救時(shí)機(jī),從而導(dǎo)致醫(yī)療事故造成不良后果。

3.救治體會(huì)

3.1 毒物的徹底清洗 被農(nóng)藥污染的衣物應(yīng)及早更換,徹底清洗皮膚,殘余毒的清除比單用藥物治療更為重要。

3.2 合理應(yīng)用阿托品 我們認(rèn)為對(duì)皮膚、呼吸道中毒的患者要嚴(yán)格掌握用量與間隔時(shí)間,主張以小劑量、短間隔、多頻率靜脈注射,增減適時(shí),使血液藥物濃度盡快到達(dá)峰值并保持穩(wěn)定,因?yàn)槠つw、呼吸道殘余毒不易清除,故阿托品化時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。

3.3 復(fù)能劑要早起應(yīng)用 中毒 72小時(shí)膽堿酯酶老化后無(wú)效,有報(bào)道開(kāi)始 24小時(shí)用量達(dá) 26g,我們認(rèn)為以 10g左右為宜,避免過(guò)量。

3.4 強(qiáng)調(diào)整體及對(duì)癥治療 預(yù)防性應(yīng)用抗生素,維持水、電解質(zhì)平衡,及早應(yīng)用激素,保持呼吸道通暢,防止喉頭水腫發(fā)生。我們認(rèn)為中重度患者需要大量輸液時(shí),在給予足量阿托品和適量復(fù)能劑的前提下應(yīng)用能量合劑,提高抗毒能力,促進(jìn)毒物排泄,利大于弊。