張進(jìn)科

（安徽省馬鞍山市中醫(yī)院內(nèi)科，安徽馬鞍山 243021）

多發(fā)性骨髓瘤誤診1例

張進(jìn)科

（安徽省馬鞍山市中醫(yī)院內(nèi)科，安徽馬鞍山 243021）

多發(fā)性骨髓瘤；誤診；腰椎間盤突出癥

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，是惡性漿細(xì)胞病中最為常見的一種。MM起病隱匿，由于骨髓瘤細(xì)胞增生程度、浸潤部位不同以及其分泌的異常免疫球蛋白種類和多少不一，導(dǎo)致本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易發(fā)生漏診和誤診。

1 病例資料

患者，男，71歲，既往體健，因腰背疼痛2個(gè)月伴雙下肢水腫1個(gè)月入院，患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，在外院以腰椎間盤突出癥收住入院并予以推拿理療等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，于1個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，不能行走，大小便失禁，伴有頭昏，胸悶，夜尿增多，納差乏力。

體檢：體溫37.9℃，血壓160/80mmHg，意識(shí)清楚，精神差，扶入病房，查體合作，半臥位，對答切題，皮膚黏膜蒼白，未見皮下出血及瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm。對光反射敏感，口唇無發(fā)紺，頸軟無抵抗，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率96/min，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，局限性骨骼壓痛雙下肢中度凹陷性水腫，雙下肢肌力IV級(jí)，肌張力減弱，雙膝腱反射（++），兩側(cè)巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) WBC 4.1×109g/L，N 68.5%，L 22.6%，PLT 59×109g/L，RBC 1.36×1012g/L，Hb 51 g/L，Hct 12.3%；生化示：白蛋白 31.3（35～55） g/L，球蛋白 41.7（18～33） g/L，白球比 0.75（1.1～2.5），谷草轉(zhuǎn)氨酶 45（1～40） U/L，尿酸 587（110～430） μmol/L，肌酐 120（34～120）μmol/L，尿素氮 7.3（2.0～8.0） mmol/L，乳酸脫氫酶 297（80～285） U/L，膽堿酯酶 4 177（4 500～13 000） U/L，血鉀 2.64（3.5～5.5） mmol/L，血鈣 2.97（2.04～2.54） mmol/L，血磷 1.54（0.8～1.44） mmol/L，三酰甘油、總膽固醇正常，高密度脂蛋白 0.76（1.03～2.33）mmol/L，載脂蛋白A 1.085（1.0～1.6） g/L；尿常規(guī)：Pr（-），血型 A 型、Rh（+），血清鐵蛋白 1 022（34.0～490.0） μmol/L，AFP、CEA、VitB 12、FOL 正常，補(bǔ)體 C330.96（0.90～1.80） g/L，補(bǔ)體 C440.15（0.10～0.40） g/L，輕鏈 λ-Lc 10.30（0.90～2.80） g/L，輕鏈 κ-Lc 0.37（1.70～3.70） g/L，血 IgG 37.50（8.0～17.0） g/L，IgA 0.32（1.0～4.90） g/L，IgM<0.178（0.50～3.20） g/L，IgE<17.3（0～100） kU/L，尿本－周蛋白（+），甲狀旁腺激素 13.6（15.0～65.0） μg/L，血清蛋白電泳：白蛋白 35.5（60.0～71.0）%，α1 球蛋白 1.2（1.4～2.9）%，α2 球蛋白 6.8（7.0～11.0）%，β 球蛋白 4.1（8.0～13.0）%，γ 球蛋白 52.4（9.0～16.0）%；尿蛋白電泳：白蛋白74.2%，腎小管型蛋白9.8%，腎小球型蛋白16.0%；腎臟彩超：左腎89 mm×37 mm×11 mm，右腎83 mm×38 mm×11 mm，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清，符合慢性腎衰竭改變；全胸片：右第11、12肋骨骨裂；心電圖：竇性心律，電軸不偏，ST段輕度下移，T波低平；頭顱CT平掃：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，腦萎縮；腰椎正側(cè)位片T12、L1、L2、L4椎體壓縮性骨折，L5隱性裂，骨質(zhì)疏松；L1～S1椎體CT平掃：T12、L1、L2、L4椎體壓縮性骨折，L5隱性裂， 多發(fā)性骨質(zhì)破壞；骨髓象：增生活躍，漿細(xì)胞占49%，原幼漿占6.4%，可見形態(tài)異常的骨髓瘤細(xì)胞。紅系粒系輕度受抑。診斷：多發(fā)性骨髓瘤，繼發(fā)性腎病，腎功能衰竭，腦梗死。因本院治療條件有限，患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種不可治愈的慢性進(jìn)行性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，占血液系統(tǒng)腫瘤的10%，發(fā)病年齡大多為50～60歲，40歲以下少見。男女之比為3∶2，我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬[1]。初診時(shí)大多癥狀不典型，故臨床醫(yī)生常把首發(fā)的主要癥狀誤認(rèn)為相應(yīng)的常見病。MM最多見的是骨痛，其病理生理基礎(chǔ)是骨髓瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增生，由基質(zhì)細(xì)胞演變而來的成骨細(xì)胞過度表達(dá)IL-6，激活破骨細(xì)胞導(dǎo)骨質(zhì)疏松，甚至溶血性破壞，疼痛多在腰骶、胸廓或肢體，活動(dòng)或扭傷或輕微碰撞即可骨折[2]。本例疑點(diǎn)在于：①不明原因的腎衰竭，排除高血壓、糖尿病等疾??；②貧血與腎衰不平行，呈重度貧血；③血鈣增高，尿酸增高；④輕微外傷致多發(fā)性骨折；⑤低蛋白血癥。需進(jìn)一步查尿本周蛋白（+），骨髓穿刺，才能明確診斷。由于MM臨床表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化[3]，無特異性，易漏診、誤診、延診，故要充分認(rèn)識(shí)，拓展臨床思路，盡量“一元論”分析病情[4]，盡早完成有價(jià)值的檢查，爭取早期明確診斷。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:627.

[2]趙勇.骨質(zhì)疏松與老年人骨折[J].家庭中醫(yī)藥,2007,14(5):24-25.

[3]徐敏.多發(fā)性骨髓瘤誤診分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(6):37-39.

[4]樸雪梅,徐艷秋,顧向晨,等.多發(fā)性骨髓瘤延誤診斷1例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,12(9):1103-1104.

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1674-4721（2010）10（a）-122-01

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