黃鴻娜，黃晶晶，毛德文

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西南寧 530023）

中醫(yī)治療重型肝炎的臨床研究近況

黃鴻娜，黃晶晶，毛德文

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西南寧 530023）

重型肝炎是病毒性肝炎的一種急危重型，是肝病領(lǐng)域臨床上最為兇險(xiǎn)的綜合征，死亡率高。在中國(guó)古代文獻(xiàn)中，雖無(wú)重型肝炎這一病名，但類(lèi)似有關(guān)本病的記載不少，中醫(yī)所謂的“急黃”、“瘟黃”即指重型肝炎?！皾駸嵋叨尽辈笔潜静〉闹饕庖?。本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療重型肝炎的有關(guān)進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

重型肝炎；中醫(yī)病因病機(jī)；中醫(yī)藥治療

重型肝炎主要包括急性、亞急性和慢性三類(lèi)，是一種因急劇而廣泛的肝壞死、肝功能?chē)?yán)重?fù)p害所致的一種危重病癥，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病勢(shì)重、變癥多、治療棘手、死亡率高等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)主要為驟然起病、身目發(fā)黃、迅速加深、尿色深黃量少、乏力、納差、惡心、嘔吐、口中臭穢、出血、身熱、煩躁、譫語(yǔ)、昏迷、腹水等癥。由于本病以黃疸為突出的主癥，而臨床表現(xiàn)又顯示其病重勢(shì)急，故中醫(yī)歷來(lái)多將其歸屬于“急黃”范疇。并因認(rèn)識(shí)到具有傳染特點(diǎn)而稱(chēng)之為“瘟黃”、“天行發(fā)黃”，合并出血、腹水時(shí)，則與“血證”、“臌脹”等病證有關(guān)?，F(xiàn)將本病的辨治要點(diǎn)概述如下：

1 病因病機(jī)

中醫(yī)有關(guān)重型肝炎的病因病機(jī)的論述散見(jiàn)于 “臌脹”、“疫黃”、“急黃”、“黃疸”、“瘟黃”、“天行發(fā)黃”等病證之中。查閱近15年的文獻(xiàn)，有關(guān)其病因病機(jī)主要有以下幾種提法：關(guān)幼波[1]、諶寧生等[2]認(rèn)為，重型肝炎多因濕熱結(jié)痰，痰熱蘊(yùn)毒，濕熱彌漫三焦，毒火攻心以致內(nèi)閉；或因氣血虛，陰陽(yáng)俱損，濕熱未清，痰濕蒙閉清竅所致。濕熱毒盛，彌漫三焦，侵犯脾胃，損傷肝膽，致膽汁排泄，不循常道，浸漬于肌膚，而癥見(jiàn)發(fā)熱，身目俱黃，尿黃赤；因脾胃受損，運(yùn)化失司，故神疲乏力，胸悶不饑，腹脹滿(mǎn)，甚則水濕內(nèi)停而現(xiàn)腹水。如邪熱侵犯營(yíng)血，迫血妄行，則兼見(jiàn)齒鼻衄血、便血，或皮膚出現(xiàn)赤疹瘀斑。若瘟毒內(nèi)陷，侵犯心包，輕者煩躁不安或倦困嗜睡，甚則抽搐躁動(dòng)、神志不清；昏迷不醒而死亡。劉友章等[3]認(rèn)為：除外感濕熱之毒，經(jīng)口直犯中焦外；還可因飲食不節(jié)(潔)，恣食肥甘，嗜酒太過(guò)，困遏脾運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁而化熱所致。此外亦有因肝病久延失治，或復(fù)加藥毒損肝所致。而輸血感染，邪毒直入血分致病，亦并非罕見(jiàn)。其病機(jī)特點(diǎn)為濕熱在盛，內(nèi)蘊(yùn)中焦，熏蒸肝膽，疫毒熾盛者，迅即深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，充斥三焦，使多臟受累，變癥叢生，且可因熱毒內(nèi)陷，陰氣耗竭，導(dǎo)致邪閉正脫。毛德文[4]認(rèn)為：重型肝炎發(fā)病多為感染疫癘之毒。疫癘之毒其性火熱熾盛，其氣穢濁，其毒極重，一旦感受此毒邪則造成氣機(jī)壅閉，難以宣發(fā)，郁閉于內(nèi)，致肝失疏泄，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，膠凝成痰，痰火蘊(yùn)結(jié)過(guò)盛又可化為痰毒，從而造成痰毒、火毒交攻之勢(shì)，上擾心神則引起竅機(jī)失利，病者或嗜睡，或煩躁；內(nèi)蘊(yùn)肝膽胃腸則腑氣不通，膽汁郁滯，黃疸久羈不退。張秋云等[5]認(rèn)為：除濕熱、疫毒外，本病在發(fā)病初期，由于濕熱疫毒稽，煎熬津液，阻礙氣機(jī)，血行不暢，就有瘀血內(nèi)停，已有“瘀血阻滯”的病理基礎(chǔ)，毒邪壅盛，氣機(jī)嚴(yán)重不暢，臟腑氣血敗壞瘀滯，若再逢濕熱疫毒深入營(yíng)血，則毒熱依附于有形之瘀血，形成毒瘀搏結(jié)難解，臟腑氣血敗壞的局面，促使病勢(shì)急劇加重。加上肝體與肝用受損，疏泄功能?chē)?yán)重不及，血瘀日益加重，毒邪又可依附于瘀血形成毒瘀膠著的局面，毒瘀膠著，又進(jìn)一步加重臟腑氣血的損害，使病情不斷惡化、演變。毒為致病之因，瘀為病變之本，毒與瘀又可互為因果，毒盛則必導(dǎo)致瘀甚，而瘀甚則必定生毒，從而加重肝臟血瘀病變，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致毒瘀膠結(jié)難解的局面[2]。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治

重型肝炎根據(jù)病變之濕熱、腑實(shí)、血瘀等的不同，分別采取清熱祛濕、通腑泄熱、涼血化瘀等法，迅速控制病情發(fā)展，截?cái)嗖?shì)[3]。諶寧生等[2]認(rèn)為：重型肝炎由于病情兇險(xiǎn)，傳變極快，因此治療不必按照一般辨證論治的基本原則，應(yīng)遵照張仲景“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，以及《內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”、“審證求因”和“審因施治”的根本原則，對(duì)重型肝炎必須采取“快速截?cái)唷敝委?，以阻斷瘟邪熱毒侵入營(yíng)血，扭轉(zhuǎn)病機(jī)。喻洪偉等[6]認(rèn)為：清熱利濕、活血解毒法是中醫(yī)治療重型肝炎的基本大法，并應(yīng)用清熱利濕、活血解毒中藥為主治療重型肝炎，獲得了滿(mǎn)意的效果。周仲瑛[7]認(rèn)為：就重型肝炎而言，一般多為陽(yáng)黃之重型，但仍有熱重、濕重之異，治療上當(dāng)分清主次，必須兼顧，濕去則熱孤，熱清則濕化，應(yīng)針對(duì)濕與熱的主次及動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化，選藥組方。熱重于濕者，當(dāng)用茵陳蒿湯、黃連解毒湯合方；濕重于熱者，可用茵陳胃苓湯、加減藿香正氣散合方；濕熱并重者則用甘露消毒丹、茵陳蒿湯合方。諸伯呈等[8]亦運(yùn)用清熱解毒、涼血散邪法涼血散邪，自擬大黃解毒湯治療重型肝炎10例，取得較好療效。李奕鑫等[9]以利濕清熱為主法，自擬退黃湯治療重型肝炎60例，與常規(guī)西醫(yī)治療的6O例進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果治療組總有效率為70%，顯著高于對(duì)照組的50%。盧衛(wèi)強(qiáng)[10]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用涼血利濕中藥治療重型肝炎，結(jié)果有效率明顯高于僅用西藥治療的對(duì)照組。毛德文等[11]使用解毒化瘀顆粒及解毒化瘀湯治療重型肝炎均有較好的療效。張俊富等[12]根據(jù)關(guān)幼波教授的經(jīng)驗(yàn)“治黃必治血，血行黃易卻”、“治黃需解毒，解毒黃易除，治黃要治痰，痰化黃易散”的看法，自擬解毒益肝湯，以茵陳蒿湯為主，重用解毒涼血之品，治療重型肝炎黃疸急劇加深者，退黃效果顯著。

2.2 中醫(yī)外治法

灌腸治療亦是重型肝炎常用治療方法之一，近年研究顯示中藥灌腸伴或不伴結(jié)腸灌洗療效確切，為消化道癥狀明顯的重型肝炎患者提供了一個(gè)有效的治療方法。張振綱等[13]以大黃、茵陳、虎杖、苦參、黃柏、黃芩、赤芍等藥組方，經(jīng)結(jié)腸行高位保留灌腸治療重型肝炎104例，結(jié)果治療組臨床癥狀改善、肝功能恢復(fù)和血氨下降幅度均優(yōu)于對(duì)照組，病程縮短，存活率提高。王萍[14]以茵陳承氣湯加味保留灌腸治療36例重型肝炎效果也同樣顯著。廖樹(shù)琪等[15]采用大黃煎劑(大黃、烏梅各30 g)保留灌腸治療重型肝炎患者28例，與乳果糖保留灌腸的27例作對(duì)照觀察，結(jié)果3個(gè)月生存率明顯高于對(duì)照組(71.43%vs 44.44%)。

3 討論

綜上所述，中醫(yī)藥治療重型肝炎療效確切，在臨床顯示出一定優(yōu)勢(shì)，但中醫(yī)方藥的選擇思路過(guò)于狹窄，多年來(lái)一直徘徊在活血、清熱、解毒、利濕上，而中藥也無(wú)非赤芍、大黃、梔子、茵陳等，盲目的標(biāo)新立異不應(yīng)鼓勵(lì)，但使用以上方法的臨床療效已很難進(jìn)一步提高，所以選藥思路亟待拓寬，深入整理中醫(yī)典籍以及借鑒其他急癥研究可能會(huì)有一定幫助。而重型肝炎的治療目前尚無(wú)特效方法，治療上應(yīng)采用綜合措施。所以亦不可忽視西醫(yī)的應(yīng)用，如常規(guī)支持療法、血制品、人工肝支持療法、抗感染、處理并發(fā)癥、臥床休息等措施。通過(guò)加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合研究，將進(jìn)一步提高重型肝炎的臨床療效。

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