陳樹(shù)松 ，黃厚章 ，2* ，趙家林

（1.安徽省來(lái)安家寧醫(yī)院，安徽來(lái)安 239200；2.安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院，安徽滁州 239000）

Peuti-jeghers綜合征的診治分析

陳樹(shù)松1，黃厚章1，2*，趙家林1

（1.安徽省來(lái)安家寧醫(yī)院，安徽來(lái)安 239200；2.安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院，安徽滁州 239000）

目的：探討Peuti-jeghers（PJS）綜合征臨床特點(diǎn)及診治方法。方法：回顧分析皖東地區(qū)3家醫(yī)院1983年1月～2009年12月共收治的32例PJS綜合征患者的臨床資料。結(jié)果：32例患者全部有胃腸息肉及皮膚黏膜皮膚色素斑，22例有家族史（占68.7%）。臨床表現(xiàn)：以腹痛、便血為主，可并發(fā)腸梗阻。行手術(shù)治療18例，內(nèi)鏡切除7例，保守治療7例，病理結(jié)果示32例均為錯(cuò)構(gòu)瘤。結(jié)論：PJS綜合征是常染色體顯性遺傳性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征易合并腸梗阻、腸套疊、消化道出血等，可采取內(nèi)鏡與手術(shù)相結(jié)合治療，本病易癌變，須定期隨訪。

黑斑息肉綜合征；息肉；診治

Peuti-jeghers（PJS）綜合征是常染色體遺傳病，病理表現(xiàn)為錯(cuò)構(gòu)瘤，有惡變的可能，以皮膚黏膜色素斑伴胃腸多發(fā)息肉為特點(diǎn)[1-3]。最早由Peuti與jeghers分別于1921年1942年報(bào)道。本文對(duì)32患者例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討PJS的臨床特征與診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于皖東地區(qū)3家醫(yī)院，1983年1月～2009年12月共收治的32例PJS綜合征患者，其中，住院患者24例，門診患者8例；年齡最小3歲，最大78歲，平均28.2歲；男性 22 例，女性 10 例，男女之比為 2.2∶1；病程 1 d～26年。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹 21 例（65.7%）；嘔血、便血 12 例（37.5%）；腸梗阻10例（31.3%）；腸套疊6例（18.8%），全部患者均有皮膚黏膜色素斑（100%），多集中在口面部，其次為手掌、會(huì)陰肛周、皮膚黏膜。本組診斷標(biāo)準(zhǔn)必備：①皮膚黏膜色素斑；②腹痛、腹脹或出血或腸梗阻表現(xiàn)；③內(nèi)鏡或手術(shù)發(fā)現(xiàn)息肉并經(jīng)病理證是為錯(cuò)構(gòu)瘤。

1.2 診療方法

1.2.1 檢查方法 針對(duì)伴有消化道表現(xiàn)與皮膚黏膜色素斑的患者，尤其對(duì)疑有家族史的患者首先進(jìn)行消化道造影，并注意家族性普查和隨診，對(duì)疑似病例經(jīng)內(nèi)鏡檢查活檢確診。所用電子內(nèi)鏡為日產(chǎn)歐林巴斯系列X040、GIF240、GIF260等。發(fā)現(xiàn)息肉規(guī)范取材，常規(guī)石蠟切片，蘇木精-伊紅染色，光鏡觀察。共行電子內(nèi)鏡檢查27例，全消化道造影或氣鋇灌腸24例。32例患者中有5例末行上述檢查而經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)；其中，2例75歲老人經(jīng)CT診斷為腸占位；3例小兒腹部平片診斷為腸套疊，均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為PJS綜合征。

1.2.2 治療方法 32例患者中7例行保守治療，使用奧美拉唑、氨甲苯酸、頭孢霉素等抗感染、止血治療內(nèi)鏡下切除7例；外科手術(shù)治療18例，手術(shù)方法：胃部分切除加腸切除7例，腸部分切除11例。

2 結(jié)果

息肉發(fā)生部位：胃息肉15例（46.9%），十二指腸息肉9例（28.1%），結(jié)腸息肉 19例 （59.4%），空回腸息肉 23例（71.9%），直腸息肉7例（21.9%）。息肉大?。鹤畲笾睆綖?2.0cm，最小為0.3 cm。病理結(jié)果：32例均為錯(cuò)構(gòu)瘤，其中4例合并腺管狀腺瘤，伴不典型增生4例，癌變3例。有家族史22例（68.1%），其中 1個(gè)家族 3代 9人確診 PJS（28.1%），78歲祖父擬腸占位術(shù)后診為PJS癌變，第二代兄妹5人，長(zhǎng)兄35歲死于消化道大出血，其余4人均診為PJS，第三代4人確診PJS，最小3歲因腸套疊術(shù)后證實(shí)為PJS。治療結(jié)果：7例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；內(nèi)鏡下治療7例均痊愈；手術(shù)切除18例，15例好轉(zhuǎn)，3例因癌變隨診3年內(nèi)死亡。

3 討論

3.1 臨床特征與臨床表現(xiàn)

結(jié)合本文與文獻(xiàn)資料PJS綜合征有如下三大臨床特征，①皮膚黏膜色素斑：PJS綜合征的色素斑多發(fā)生在口唇、頰黏膜，而以下唇最為常見(jiàn)，具有診斷特征性，亦可發(fā)生于手、足、舌尖，會(huì)陰及肛周皮膚等處，色素斑顏色及形狀各異，但多為褐、灰、藍(lán)、黑等色，形狀以圓形或橢圓形為多，不高出皮膚黏膜，無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，數(shù)量不定；曾有因口唇色素斑聚集而被誤診為紫癜性心臟病，或因此而到皮膚科就診亦有之。②胃腸道多發(fā)性息肉：此為本病的第二個(gè)特征，分布于整個(gè)消化道，以空腸和回腸最為多見(jiàn)，本組占71.4%，其余好發(fā)部位依次為大腸、胃；本組全部病例均為2個(gè)以上息肉，一般認(rèn)為息肉的生長(zhǎng)呈間歇性，一批批生長(zhǎng)，尚可成簇出現(xiàn)，息肉大小不等。③家族遺傳性：目前一般認(rèn)為PJS綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病，與19號(hào)染色體短臂19p13.3上LKB1基因突變有關(guān)，其特點(diǎn)連續(xù)幾代出現(xiàn)，男女發(fā)病概率相等，國(guó)內(nèi)報(bào)告119例患者中59例（49.6%）有陽(yáng)性家族史，本文資料有家族史占68.37%。該病臨床表現(xiàn)是由息肉引起，息肉較小或數(shù)量少時(shí)大多無(wú)癥狀。多發(fā)性或較大息肉引起主要并發(fā)癥為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、腹塊、便血，病程可達(dá)數(shù)年，以至發(fā)展為腸套疊、腸梗阻時(shí)以急診就診，部分病例在出現(xiàn)餐后加重，此種腸套疊呈反復(fù)性發(fā)作，多數(shù)自行緩解，其因：①息肉較大，阻塞腸腔，但當(dāng)近端腸腔膨脹時(shí)，息肉相對(duì)可自行緩解。②腸套進(jìn)入較淺，產(chǎn)生逆蠕動(dòng)而自行回納。③反復(fù)發(fā)作的炎癥變化。部分病例可因貧血、黑便而就診并因此誤診為缺鐵性貧血，也可因息肉影響腸功能，引起腹瀉、低蛋白血癥等。如對(duì)患者無(wú)完整認(rèn)識(shí)，極易造成誤診[1-4]。

3.2 診斷與鑒別診斷

對(duì)具備皮膚黏膜色素斑、多發(fā)性息肉及家族病史的患者依靠?jī)?nèi)鏡及X線檢查診斷不難。PJS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足條件之一即可）：①胃腸道有2個(gè)以上PJS息肉；②胃腸道有1個(gè)PJS息肉伴典型色素斑或家族史；③皮膚黏膜黑斑合并PJS家族史；④STK11基因突變合并任何數(shù)目的PJS息肉或典型黑斑[4]。

皮膚黏膜色素斑需與下列疾病鑒別，①阿狄森氏?。浩渖爻林鵀槿硇裕貏e是瘢痕式手掌勾紋處亦有，同時(shí)有腎上腺皮質(zhì)功能減退所致全身表現(xiàn)，可與PJS綜合征鑒別。②彌漫性雀斑綜合征：在于該病的色素斑遍布全身并合并有心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變。如皮膚黏膜色素斑不明顯或缺如，則應(yīng)與下列胃腸息肉性疾病鑒別，①家族性結(jié)腸息肉?。浩湎⑷鉃橄倭鲂?，惡變率高，數(shù)量多，主要分布于大腸，無(wú)腸外病變。②Gardenr綜合征：息肉為腺瘤性，惡變率高，亦分布于大腸，數(shù)量多，還可伴骨和軟骨組織腫瘤、胃、十二指腸息肉等。③Tunot′s綜合征：極罕見(jiàn)息肉為腺瘤性，好發(fā)于結(jié)腸，可伴發(fā)腦瘤。④幼年性息肉病和Crokite-Carda綜合征：罕見(jiàn)，前者好發(fā)于幼兒，無(wú)特征性色素斑，后者雖有色素沉著及息肉，但另有毛發(fā)脫落，指、趾甲萎縮，息肉為炎性假息肉，可資鑒別[2-4]。還需與早期胃癌鑒別特別是息肉樣早期胃癌，后者無(wú)色素斑或家族史結(jié)合病檢可資鑒別[5-6]。

3.3 治療與隨訪

色素斑可不予治療，鑒于PJS病理為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉有2%～10%的惡變率，主張觀察治療、密切隨訪，對(duì)任何部位有癥狀息肉或大于2 cm的息肉應(yīng)盡量?jī)?nèi)鏡下切除和手術(shù)切除，避免小腸廣泛切除。出現(xiàn)腸梗阻，腸套疊常需外科手術(shù)切除，根據(jù)具體情況決定手術(shù)方[7]。Westerman等1999年報(bào)告，對(duì)1921年首次由Peatz報(bào)告的PJS家族共6代78人追蹤隨訪70余年發(fā)現(xiàn)22人患PJS，其中癌癥7例[2]。故PJS綜合征患者必須堅(jiān)持常年隨訪，國(guó)外學(xué)者推薦如下方案[8]：①10～20歲患者，每2～3年行內(nèi)鏡檢查（包括胃鏡、小腸鏡），男性患者每年行睪丸檢查1次，如有異常，行B超檢查。②20歲以后的女性患者每年行乳腺檢查，宮頸巴氏涂片，子宮內(nèi)膜活檢以及盆腔B超，每2年行乳腺鉬靶照相。③25歲后所有患者每2年行結(jié)腸鏡檢查。

近年王振軍等[9]研究表明：該病患者惡性腫瘤發(fā)病率高達(dá)20%，目前認(rèn)為PJS基因突變可能是導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因，Jansen M等[2]通過(guò)分析PJS息肉病理切片提出假說(shuō)：認(rèn)為PJS是一種基因作用下患者惡性腫瘤易感性明顯增高的綜合征，錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉僅為臨床現(xiàn)象之一，而非癌前病變。

總之，PJS綜合征是常染色體遺傳性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征。臨床表現(xiàn)形式多樣，涉及各臨床學(xué)科，故臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)此有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，以免誤診，并早期發(fā)現(xiàn)癌變，早期治療。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1935.

[2]Jansen M,De Leng WW,Baas AF,et al.Mucosal prolapse in thepathogenesis of Peutz-Jeghers polyposis[J].Gut,2006,55(1):1-5.

[3]吳階平,裘發(fā)祖,黃家駟.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1192-1193.

[4]Maqbool A,Lintner R,Bookhari A,et al.Anorectal melanoma-3 case reports and a reports and a reports and a review of the literature[J].Cutis,2004,73(6):409-413.

[5]汪建超,王啟之,燕善軍.青年人早期胃癌43例臨床分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(2):145-146.

[6]馬長(zhǎng)青,黃厚章,胡家海.老年人早期胃癌48例診斷分析[J].中華實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,8(6):737-738.

[7]安少雄.PJS綜合癥的治療附10例報(bào)[J].中國(guó)肛腸雜志,1999,19(2):20.

[8]Attard TM,Young RJ.Diagnosis and management of gastrointes-tinal polyps:pediatric considerations[J].Gastroenterol Nurs,2006,29(1):16-22.

[9]王振軍,劉玉村,畢郭龍,等.黑斑息肉病病人的惡性腫瘤易感性研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(11):655.

Peuti-jeghers syndrome diagnosis and treatment

CHEN Shusong1,HUANG Houzhang1,2*,ZHAO Jialin2
(1.Laian Jianing Hospital,Anhui Province,Laian 239200,China;Clinical Institute Chuzhou of Anhui Province,Chuzhou 239000,China)

Objective:To investigate the Peuti-jeghers(PJS)syndrome clinical features,diagnosis and treatment.Methods:Retrospective analysis of east Anhui three hospitals from January 1983 to December 2009 32 cases were treated syndrome in PJS.Results:All 32 patients had gastrointestinal polyps and mucocutaneous pigmented skin,22 patients with family history(68.7%).Clinical manifestations:abdominal pain,blood in the stool-based,can be complicated by intestinal obstruction.Surgical treatment of 18 cases,endoscopic resection in 7 cases,conservative treatment in 7 cases,pathological findings:32 patients were hamartoma.Conclusion:PJS is autosomal dominant hamartoma syndrome is easily complicated by intestinal obstruction,intussusception,gastrointestinal bleeding,can take the combination of endoscopic and surgical treatment of carcinoma of the disease to be easily followed up.

Peuti-jeghers syndrome;Polyps;Diagnosis and treatment

R596

A

1674-4721（2010）10（a）-032-02

*通訊作者：黃厚章，安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院教授、安徽來(lái)安家寧醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師。

2010-07-12）