涂建軍 張興龍

(開化縣人民醫(yī)院,浙江 開化 324300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)時副肝管損傷的并發(fā)癥雖然不及左、右肝管、膽總管損傷嚴重,但是診斷與處理不當(dāng)就會給患者帶來一定的痛苦和發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性,腹腔鏡手術(shù)具有放大作用,且能多角度觀察手術(shù)視野,理論上更易在術(shù)中發(fā)現(xiàn)副膽管損傷引起的膽漏,2003年～2008年本院共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)820例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例副肝管損傷,現(xiàn)就診斷和處理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例,其中女3例,男2例,年齡19～72歲,平均45歲。占同期 LC手術(shù)的0.60%(5/820),1例為急性膽囊炎,4例為慢性結(jié)石性膽囊炎。均未在術(shù)前發(fā)現(xiàn)存在副肝管。

1.2 術(shù)中診斷及處理 根據(jù)國內(nèi)分類方法,按副肝管匯入部位及方向,分為5種類型[1]。作者所見5例中無Ⅳ、V型。I型:右側(cè)副肝管匯入膽囊底或體部,即膽囊膽管,其特點為副肝管管徑細小,直徑一般＜2 mm,本組2例,1例在術(shù)中將膽囊剝離肝床時發(fā)現(xiàn)異常的細小管狀結(jié)構(gòu),切斷后可見淡黃色膽汁外溢,1例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝床有少許的膽汁樣液體,仔細觀察后發(fā)現(xiàn)有肝床的小的Luschka管漏膽汁,都予縫扎加引流,術(shù)后引流液未見明顯膽汁。II型:右側(cè)副肝管匯入膽囊管,其特點為粗細不均,在2～5 mm之間,本組 1例,為手術(shù)中發(fā)現(xiàn),其直徑約2 mm,膽漏部位探查分離出約1cm的條索狀管端,予鈦夾閉合,術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)及肝功能異常改變。Ⅲ型:右側(cè)副肝管匯入肝總管,其特點為副肝管較粗,直徑一般＞3mm,本組2例直徑約2 mm,均在術(shù)中解剖Calot三角時發(fā)現(xiàn)異常的細小管狀結(jié)構(gòu),切斷后可見淡黃色膽汁外溢,膽漏部位探查分離出約1cm長的條索狀管端予鈦夾閉合,術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)及肝功能異常改變。Ⅳ型:右側(cè)副肝管匯入膽總管,其特點為副肝管粗大,作者未見。V型:左側(cè)副肝管匯入肝總管或膽總管,作者未見。

2 結(jié) 果

全組病例愈后良好。隨訪1年,均無膽道系感染、膽管梗阻、肝功能損害等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

狹義副肝管是肝臟的某一葉或某一段的肝管低位與肝外膽管匯合,肝外部分的葉肝管或段肝管稱副肝管。廣義的副肝管除包括上述副肝管外,還包括膽囊肝管和Luschka管[1]。右副肝管的出現(xiàn)率為10%～20%,左副肝管的出現(xiàn)率為0.5%～2.5%,且90%以上的副肝管位于膽囊三角內(nèi)[2]。副肝管與去向肝臟的動脈或膽囊動脈緊密相鄰,有的副肝管起始段被膽囊覆蓋,有的伴膽囊管緊密前行,有的自膽囊床發(fā)出又稱膽囊肝管,Luschka管,這些特點決定了腹腔鏡膽囊切除術(shù)時容易損傷。

管徑較細的副肝管若術(shù)中損傷而未及時發(fā)現(xiàn)并處理,經(jīng)一段時間引流后膽汁量會逐漸減少以至停止,以后也不遺留什么嚴重后果;但在有些病例,若腹腔引流放置不當(dāng)或未曾放置引流的情況下,膽汁聚集于肝下區(qū)及膽總管周圍,由 于膽汁酸對組織的刺激作用,日后引起大量纖維瘢痕增生,常致膽管狹窄,甚至閉鎖[3]。故應(yīng)該提高術(shù)中診斷和處理的能力。

術(shù)中副肝管的損傷表現(xiàn)為術(shù)野不明原因的漏膽,本組術(shù)中即發(fā)現(xiàn)5例并做妥善處理,療效良好。為了避免術(shù)中損傷和術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽漏,作者的經(jīng)驗是:(1)強調(diào)對副肝管出現(xiàn)頻率高的區(qū)域(如膽囊三角、膽囊底膽囊床)進行仔細解剖,一定要顯露膽囊管及膽囊頸后方的三角[4],發(fā)現(xiàn)管狀或索狀物應(yīng)在切斷后仔細觀察或鈦夾直接閉合;(2)盡量避免分破膽囊壁以至膽汁流出混淆視野,這樣可以發(fā)現(xiàn)少量不明原因的膽漏;(3)對術(shù)中可疑的損傷者應(yīng)及時取標(biāo)本解剖,檢查有無異常管道進出膽囊;(4)膽囊切除后予少量生理鹽水沖洗膽囊窩可以發(fā)現(xiàn)滲血或滲膽;(5)注意有無肝組織破損引起膽漏;(6)術(shù)后應(yīng)常規(guī)用干凈紗布拭手術(shù)野,如有黃染,應(yīng)積極尋找原因。

對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)副肝管損傷,如能找到漏膽的小管并分離出足夠長度則予鈦夾閉合,雖可引起相應(yīng)的肝段的膽汁引流障礙或肝組織萎縮,但一般不引起嚴重后果。本組病例副肝管均≤2mm,其中3例在術(shù)中于膽囊床部分離出約1cm長的索狀管端,直徑約2mm,予鈦夾閉合,效果確切;膽囊床上探得條索狀管道,直徑約1mm,直接電凝,放置引流,本組1例治愈;對于膽囊床處有一小的漏膽點,既無法分離出足夠長度又電凝無效的情況下,可以采用腔鏡下縫扎漏膽點,并置引流管,本組1例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膽漏,恢復(fù)佳。臨床上一般認為若副肝管直徑＜3mm,或每日膽汁引流量＜100 ml,可結(jié)扎處理;副肝管直徑≥3 mm應(yīng)予以修復(fù)或重建[5]。

目前國內(nèi)部分醫(yī)院采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常規(guī)在切下膽囊之前行膽道造影[6],將有助于發(fā)現(xiàn)管徑較大的異常膽管的走向,對可疑部位的組織仔細分離,遇到管狀或索狀的組織即可術(shù)中診斷為副肝管,若走向膽囊均予鈦夾閉合或結(jié)扎,如果與膽囊壁及膽囊管有一定的間隙則予分離鉗仔細剝離空間,避免用電凝鉤,因為電凝鉤是單極電凝,有較強的熱傳導(dǎo),可以導(dǎo)致肝門部膽管的損傷[7]。尚有部分大型醫(yī)院常規(guī)術(shù)前行MRCP檢查,術(shù)前即作出判斷副肝管的存在,在術(shù)中做出正確的處理。但在基層醫(yī)院,尚未將術(shù)中膽道造影和MRCP作為常規(guī)步驟,故要求在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的異常管道均予妥善處理,則可使患者在享受微創(chuàng)外科的優(yōu)勢,又能避免不必要并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 龔建平,周永碧,韓本立.副肝管的識別及其在預(yù)防膽管損傷中的作用.世界華人消化雜志,1999,12(7)∶1099

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1784

[3] 黃志強.膽道外科.濟南:山東科技出版社,2000:467

[4] 劉雙海,李浩.腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷副膽管的預(yù)防和處理.中華肝膽外科雜志,2006,12(3):206

[5] 段曉帆,張曉華,楊清水.副肝管在膽道手術(shù)中的臨床意義,廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1998,26(1):46

[6] Bernard P,Letessier E,Denimal F,et al.Accessory cystic duct discovered by intraoperative cholangiography during cholecystectomy.Ann Chir,2001,126(10):1020.

[7] 高志清.LC膽管損傷的會診隨感.中華肝膽外科雜志,2004,11(10):724